Реферат: История болезни - Хронический мезоэпитимпанит
Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД - 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.
Над симметричными участками легких дыхание везикулярное.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.
Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение умеренное, напряжение повышено. АД на плечевых артериях - 120/90 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
При пальпации: живот мягкий, безболезненный. При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчива.
STATUS LOCALIS
НОС: Слизистая розовая, чистая, носовые ходы свободные, дыхание не затруднено. Носоглотка свободна.
ГЛОТКА: небные миндалины атрофичны, спрятаны за дужками, подчелюстные лимфоузлы не увеличены.
ГОРТАНЬ: вход свободный, голосовые связки не подвижны, голос звучный, дыхание свободное.
УШИ:AS – наружный слуховой проход свободный, барабанная перепонка серая, детали читаются.
AD – в наружном слуховом проходе слизисто-гнойное отделяемое. Тотальный дефект барабанной перепонки. Наружный слуховой проход зондирует под заднюю стенку вход в аттик.
| Правое ухо | Тест | Левое ухо |
| + | СШ | - |
| 3,5м | Ш | 4м |
| >6м | Р | >6м |
| 10 | С128 (22с) | 15 |
| 20 | С2048 (30с) | 25 |
| 17 | Кс128 (17с) | 14 |
| ВЫВОД: имеется двустороннее нарушение слуховой функции по смешанному типу с преобладанием поражения звуковоспринимающего аппарата слева и звукопроводящего – справа. | ||
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Хронический отит, обострение
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Анализ крови на сахар
3. Биохимический анализ крови
4. Анализ крови на ВИЧ, RW
5. Общий анализ мочи
6. Обзорная флюрография
7. ЭКГ