Реферат: История болезни ТЭЛА

На основании :

I. Жалоб (боль в правой стопе, возникшая в результате ампутации ее I и II пальцев;

постоянная ноющая боль в коленных суставах);

II. Анамнеза жизни (в 2002 г. верифицирована подагра; в июле 2007 г. – ампутация I и II пальцев правой стопы по поводу острой окклюзии сосудов нижней конечности и развившейся постокклюзионной гангрены);

III. Данных физикального обследования (на правой стопе отсутствуют I и II пальцы; при пальпации на нижних конечностях определяются выраженные отеки, достигающие средней трети голени; в области пястнофаланговых и межфаланговых суставов и I плюснефалангового сустава на левой стопе визуально определяются единичные тофусы; подвижность в обоих коленных и всех пястнофаланговых суставах незначительно ограничена)

Можно поставить предварительный диагноз.

Предварительный диагноз

ИБС. Нестабильная стенокардия напряжения. IV ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз.

Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма). Постоянная форма.

Артериальная гипертензия. Гипертоническая болезнь. III cтепень. Ш стадия. IV ур. риска.

Осложнения.

ТЭЛА от 13.10.07 г. Правосторонний гидроторакс. Хроническая сердечная недостаточность. III ф.к. NYHA.

Сопутствующие заболевания.

Состояние после ампутации I и II пальцев правой стопы. Хроническая венозная недостаточность. Подагра. Суставная форма. Подагрический артрит.

План обследования

I. Анализ крови на RW – диагностический минимум для исключения сифилиса;

II. Анализ кала на яйца гельминтов – диагностический минимум для исключения гельминтоза;

III. Клинический анализ крови – необходимо определить количество эритроцитов и гемоглобина для исключения анемического синдрома при железодефицитной анемии, т.к. бледность кожных покровов и слизистых, приступы сердцебиения, слабость, отсутствие аппетита, болевые феномены в области сердца могут косвенно свидетельствовать о ее наличии. Кроме этого необходимо убедиться в отсутствии инфаркта миокарда, при котором в периферической крови будет наблюдаться лейкоцитоз, а позже повышение СОЭ; оценить общее состояние организма;

IV. Общий анализ мочи – позволит непосредственно оценить работу почек, как важного звена в развитии АГ почечного генеза, исключить воспалительную, деструктивную, аутоиммунную нефропатологию;

V. Биохимический анализ крови – следует выполнить для оценки общего состояния организма, обнаружения случайно пропущенной или недооцененной патологии печени, почек, системы крови и др.; такие показатели как АСТ, ЛДГ, тропонин Т, КК помогут исключить инфаркт миокарда; с помощью показателей липидного обмена необходимо оценить состояние коронарных сосудов, степень их склерозирования, как важного фактора в развитии инфаркта миокарда; исследование системы свертывания крови и фибринолиза даст возможность выявить степень риска возникновения инфаркта миокарда, а также повторной ТЭЛА; по показателям белкового и электролитного обменов определить общее состояние организма; количество мочевой кислоты в крови выявит характер подагрического процесса;

VI. Проба Реберга – необходима для оценки функций почек: клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, клиренса;

VII. Анализ мокроты – необходим для установления характера патологического процесса в легких, выбора тактики лечения, исключения туберкулеза;

VIII. Анализ крови на белки острой фазы – для выявления наличия воспалительного процесса в легких или в сердце;

IX. ЭКГ – для подтверждения мерцательной аритмии, оценки функции миокарда, исключения инфаркта миокарда;

X. Рентгенография легких – для вероятного подтверждения ТЭЛА, выявления других возможных патологических процессов в легких, плевральной полости, грудной клетке, выбора тактики лечения;

XI. Перфузионная сцинтиграфия легких – имеет решающее значение для подтверждения ТЭЛА.

XII. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей – необходимо для выяснения генеза ТЭЛА, возможного обнаружения источника ТЭЛА;

XIII. УЗИ органов брюшной полости – даст возможность оценить стадии ГБ и ХСН, определить степень и характер патологических изменений в органах-мишенях.

Результаты анализов, их интерпретация.