Реферат: Хроническая обструктивная болезнь л гких
- Длительная оксигенотерапия при хронической ДН (более 15 ч в сутки)
- Определение показаний для хирургического лечения буллезной эмфиземы
Основные принципы ведения больных при обострении ХОБЛ
- Для лечения обострения ХОБЛ эффективны ингаляционные бронходилататоры (особенно b2 -агонисты и/или М-холинолитики), теофиллин и ГКС (при системном, преимущественно пероральном приеме) (уровень доказательности А).
- При тяжелом обострении ХОБЛ предпочтительнее небулайзерная терапия бронхолитиками (уровень доказательности В).
- Комбинации бронходилататоров могут быть более эффективными и вызывать меньше НЛР (уровень доказательности А).
- При обострениях ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (повышение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная терапия. Выбор антибиотика зависит от чувствительности к антибиотикам типичных при обострении ХОБЛ микроорганизмов: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. При тяжелом обострении антибиотик должен быть активен не только в отношении этих типичных возбудителей, но и против К. pneumoniae и P.aeruginosa.
- При обострении ХОБЛ со снижением ОФВ1 менее 50% от должного системные ГКС (преднизолон в средней суточной дозе 30-40 мг или его эквивалент) назначаются параллельно с бронхолитической терапией в течении 10-14 дней (уровень доказательности D).
- Короткий курс системных ГКС не является точным прогностическим признаком долговременного ответа на ИГКС.
- У части больных ХОБЛ, отвечающих на пробный курс системных ГКС, показано применение комбинации ИГКС с b2 -агонистами длительного действия.
- Длительное лечение системными ГКС не приводит к повышению эффективности, но повышает риск НЛР.
- Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) с интермиттирующим положительным давлением улучшает газовый состав крови и рН, снижает госпитальную смертность, потребность в интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также продолжительность госпитального лечения (уровень доказательности А).
- При легком обострении заболевания возникает необходимость в изменении привычной бронхолитической терапии (увеличение дозы и/или кратности приема ЛС), нередко пациент за медицинской помощью не обращается. Если обострение ХОБЛ имеет бактериальную природу, показано назначение амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).
- При среднетяжелом обострении наряду с усилением терапии требуется врачебная оценка клинической ситуации. В случае бактериальной природы обострения назначают амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II и III генераций (цефуроксима аксетил, цефотаксим, цефтриаксон), или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность лечения антибактериальными препаратами должна быть не менее 10 дней.
- При тяжелом обострении ХОБЛ необходима госпитализация больного.
- При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль антихолинергических препаратов. Ипратропия бромид назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с b2 -агонистами. Более выраженное и быстрое субъективное улучшение достигается при применении небулизированного раствора беродуала (фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида).
- Назначению теофиллина должно предшествовать применение максимальных доз бронхолитиков, назначаемых через небулайзер или спейсер. Ввиду многообразия НЛР применение теофиллина требует определенной осторожности. В то же время при невозможности по разным причинам использовать ингаляционные формы ЛС допустимо назначение препаратов теофиллина. При назначении теофиллина следует иметь в виду, что его эффективность у больных с обострением ХОБЛ оказалось недостаточно высокой (данные РКИ), а в ряде случаев лечение сопровождалось НЛР (гипоксемия и др.).
- В целях рациональной антибактериальной терапии, учитывая гетерогенность больных с обострением ХОБЛ, целесообразно выделять отдельные группы пациентов, для каждой из которых наиболее прогнозируем перечень вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов.
- Всем больным с тяжелой и крайне тяжелой стадиями ХОБЛ при обострении заболевания с развитием ОДН должно быть назначено антибактериальное лечение. Респираторные фторхинолоны рекомендуются в качестве терапии первой линии у этой категории пациентов.
Классификация обострений ХОБЛ в зависимости от выраженности клинической симптоматики
(no N.R. Anthonisen et al., 1987)
Тип 1: наличие трех основных симптомов: нарастание одышки, усиление кашля, увеличение продукции мокроты и повышение степени гнойности мокроты.
Тип 2: наличие двух симптомов из трех вышеназванных.
Тип 3: наличие одного симптома из трех вышеназванных.
При I и II типе обострения показаны антибиотики, как правило, III тип имеет место при обострении ХОБЛ III – IV ст.тяжести и клинически проявляется только нарастанием одышки. Препаратами выбора являются цефалоспорины III генерации или фторхинолоны.
Стратегия антибактериальной терапии при обострениях ХОБЛ, требующих госпитализации
- β-лактам или β-лактам + ингибитор β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат 625 мг каждые 8 ч perosили 875 мг х 2 раза).
- Макролиды (азитромицин 500 мг/сут в течение 3 дней или 500 мг в 1-й день, затем 250 мг/сут в течение 5 дней perosили кларитромицин 250-500 мг каждые 12 ч не менее 5 дней).
- Фторхинолоны второй генерации (офлоксацин 400 мг каждые 12 ч perosили ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 ч peros).