Реферат: Клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести
-срединной линии-5см.
При перкуссии селезенки ее размер:
-длинник 3см;
-поперечник 2см.
При аускультации живота слышна умеренная перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается. При осмотре ануса трещин, гиперемии не выявлено. Стул кашецеобразный, 2 раза в день.
Мочевыделительная система
При осмотре кожных покровов бледности, отеков не отмечается. Почки не пальпируются. При пальпации проекции хода мочеточников, мочевого пузыря болезненности нет. При перкуссии дно мочевого пузыря не определяется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 10-12 раз в сутки, безболезненное, свободное. Моча светло-желтая, прозрачная.
Эндокринная система
Физическое развитие выше среднего, дисгармоничное, пропорциональное. Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, пигментации не отмечается. Телосложение интерсексуальное. Волосы на голове мягкие, густые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно по всему телу. Половые органы сформированы по женскому типу. Экзофтальма, блеска в глазах, тремора век не выявлено. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб на повышение температуры тела до 39.6, боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа, боли в горле, вялость, слабость; данных анамнеза жизни - перенесенное ОРВИ в 5 мес., курение отца; и анамнеза заболевания - заболела остро в 5.12.2007 года, объективных данных – слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована, носовое дыхание затруднено, в легких жесткое дыхание можно предположить, что поражена дыхательная система.
Можно выделить следующие синдромы:
-синдром поражения респираторного тракта на основании жалоб на боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа; объективных данных: слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована, носовое дыхание затруднено, в легких жесткое дыхание.
-интоксикационный синдром на основании жалоб на вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит.
Можно поставить клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести.
План дополнительных методов исследования
-общий анализ крови;
-общий анализ мочи;
-кал на яйца глистов;
-соскоб на энтеробиоз;
-копрограмма;
-кал на дизгруппу и сальмонеллез;
-кал на E. Coli.
Результаты дополнительных методов исследования
1. Общий анализ крови от 5.12.07:
Hb 149 г/л
Лейкоциты 6.9*109
Базофилы 0%
Эозинофилы 0%
Палочкоядерныенейтрофилы6%
Сегментоядерные нейтрофилы 59%
Лимфоциты 27%
Моноциты 8%