Реферат: Клініко-патогенетичне обґрунтування корекції порушення обміну кальцію в лікуванні хворих на остеоартроз з артеріальною гіпертензією
Після лікування індапамідом при повторному КТТ у хворих I групи вихідна загальна концентрація кальцію в крові не змінилась (2,41±0,02 і 2,40±0,02 ммоль/л; p>0,7), а її приріст на 120-й хв (+0,31±0,03 ммоль/л) не від-різнявся від аналогічного показника до початку лікування (+0,24±0,03 ммоль/л; p>0,1). Тобто, на тлі 12-тижневого прийому індапаміду у хворих на ОА з АГ кишкова абсорбція кальцію суттєво не змінилась. На 240-й хв повто-рного КТТ концентрація кальцію в крові у хворих I групи (2,47±0,03 ммоль/л) не відрізнялась від даного показника першого навантажувального тесту (2,54±0,05 ммоль/л; p>0,1). Таким чином, через 240 хв повторного КТТ повернення концентрації кальцію до вихідного рівня не відбулось. У пацієнтів I групи при повторному КТТ відзначено зниження (p<0,05) рівня ниркової екскреції кальцію, як вихідного (з 2,26±0,12 до 1,81±0,19 мкмоль/хв), так і за II пе-ріод тесту (з 4,58±0,27 до 3,68±0,30 мкмоль/хв). Показник ниркової екскреції за перші 120 хв повторного КТТ не відрізнявся (р>0,07) від результатів тесту до лікування. Після прийому індапаміду вихідний рівень екскретованої фракції кальцію знизився з 2,89±0,17 до 2,33±0,22% (р<0,05), а її показник за II період повторного КТТ – на 20,9% (р<0,05). Аналогічна динаміка зниження екскретованої фракції кальцію протягом повторного КТТ свідчила про здатність індапаміду зменшувати надмірну ниркову екскрецію кальцію шляхом підвищення його зворотної реабсорбції в канальцях нирок. Сумарна екскреція кальцію після лікування зменшилась на 20,6% (р<0,05). Зважаючи на те, що при повторному КТТ виділена нирками частка введеного навантаження зменшилась з 10,21±0,63 до 7,94±0,59% (р<0,05), а швидкість ліквідації кальцемії зросла практично в 2 рази (p<0,05), можна стверджувати, що й інші сектори (насамперед кістковий) беруть участь в усуненні надлишку кальцію з позаклітинної рідини. Також на тлі прийому індапаміду знизилась добова ниркова екскреція кальцію з 6,3±0,7 до 3,1±0,4 ммоль/24 год (p<0,001).
Відновлення балансу кальцію в організмі в результаті зниження виведення його нирками та підвищення ефективності його регуляції мало позитивний вплив на стан кісткової тканини, що підтверджується існуванням негативного кореляційного зв’язку між збільшенням швидкості ліквідації кальцемії та зменшенням рівня С-пептидів в сечі (r=-0,43; р<0,05). У хворих I групи після лікування відмічено зниження маркерів кісткової резорбції на 23,6% (р<0,05). Уповільнення темпів кісткового ремоделювання в процесі вживання індапаміду на тлі протизапальної терапії диклофенаком натрію призвело до зменшення вираженості суглобового синдрому і підвищення рухливості суглобів у хворих на ОА з супутньою АГ. У всіх пацієнтів після лікування відзначалась достовірна позитивна динаміка больового індексу, що характеризує біль при активних і пасивних рухах. Ступінь його зниження склав 29,4% (р<0,05). Біль в спокої при оцінці за ВАШ зменшився в 1,5 рази (р<0,05). До декілька меншого ступеня (в 1,2 рази; р<0,05) зменшилася інтенсивність болю, що виникає при вставанні з положення сидячи. Середній показник сприйняття болю, що виникає при підйомі по сходах, а також супроводжує спуск по сходах, зменшився відповідно на 23,3% і 14,3% (p<0,05). Біль при проходженні дистанції 200 м зменшився в середньому на 18,1% (p<0,05). В обстежених пацієнтів максимальна дистанція, що долається до виникнення болю, збільшилась на 47,6% (p<0,05). Після курсу лікування суглобовий індекс, що характеризує біль при пальпації суглоба, зменшився на 21,4% (р<0,05). Амплітуда рухів в колінному суглобі у хворих I групи достовірно збільшилась на 4,1±0,70 . В період лікування відзначалась позитивна динаміка альгофункціонального індексу Лекена: ступінь його зниження склав 20,7% (р<0,05).
Середньодобові показники САТ і ДАТ, їхні похідні ІЧ та ІП, а також СНЗ і РП АТ у хворих I і II груп після курсового лікування достовірно не від-різнялись. Проте, додавання до терапії індапамідом солі кальцію і вітаміну D3 у пацієнтів II групи призвело до достовірного зниження не тільки ВДАТ (-1,5±0,3 мм рт. ст.; p<0,05), але і ВСАТ (-3,1±0,5 мм рт. ст.; p<0,05), що не відзначалось у хворих I групи. Приріст діаметра ПА на тлі РГ (+12,2±1,0%), як і рівень NOx в крові (4,27±0,14 мкмоль/л) у хворих II групи після проведеного лікування недостовірно (р>0,8) відрізнялись від аналогічних значень у хворих I групи, що приймали тільки індапамід.
У хворих II групи після лікування з додатковим прийомом кальцію з вітаміном D3 вихідний рівень кальцемії залишився на колишньому рівні (2,39±0,02 і 2,41±0,03 ммоль/л; р>0,5), а її приріст на 120-й хв повторного КТТ склав +0,41±0,03 ммоль/л, що достовірно відрізнялось не тільки від показника вихідного КТТ (+0,26±0,03 ммоль/л; р<0,05), але й перевищувало (р<0,05) дане значення у хворих I групи. Таким чином, у хворих на ОА з АГ на тлі лікування було відмічено підвищення кишкової абсорбції кальцію. Через 240 хв повторного КТТ у хворих II групи концентрація кальцію в крові практично відповідала вихідному рівню (2,43±0,04 ммоль/л; р>0,6). На відміну від пацієнтів I групи у хворих II групи ми досягли відновлення вихідного рівня кальцемії. Зсуви кальцемії у хворих II групи мали ту ж саму спрямованість, що і у здорових обстежених. Швидкість ліквідації кальцемії зросла практично в 3 рази (р<0,05) і перевищувала на 36,7% аналогічне значення у хворих після прийому індапаміду, що свідчило про підвищення здатності регуляторних систем гомеостазу кальцію протистояти гострим зсувам кальцемії при пероральному навантаженні кальцієм. В результаті прийому кальцію з вітаміном D3 на тлі терапії індапамідом у хворих II групи, як і у пацієнтів I групи, спостерігалось зниження виведення кальцію з сечею. Сумарна екскреція кальцію у хворих II групи при повторному КТТ знизилась з 1,06±0,07 до 0,84±0,06 ммоль, тобто на 20,8% (р<0,05) і не відрізнялась від аналогічного значення після прийому індапаміду (0,85±0,08 ммоль; р>0,9). Після лікування у хворих II групи, як і у пацієнтів I групи, було отримано зниження добової ниркової екскреції кальцію з 6,1±0,6 до 3,7±0,3 ммоль/24 год (p<0,001). Ці дані підтверджують кальційзберігаючий ефект індапаміду, який не змінюється при додатковому вживанні кальцію і вітаміну D3 .
На тлі терапії з кальцієм і вітаміном D3 концентрація С-кінцевих телопептидів в сечі зменшилась на 54,1% (р<0,05), що було значно нижче пока-зника, досягнутого після лікування тільки індапамідом (187,0±18,2 мкг/ммоль креатиніну; р<0,05). У хворих II групи були відзначені більш значні зміни виразності суглобового синдрому у порівнянні з хворими, які приймали тільки індапамід на тлі НПЗП. Після лікування з кальцієм і вітаміном D3 больовий та суглобовий індекси склали відповідно 0,9±0,1 і 0,6±0,2 балів, що було достовірно нижче (р<0,05) аналогічних показників в I групі (1,2±0,1 і 1,1±0,1 балів). При оцінці за ВАШ біль у спокої та при вставанні зменшився в більшому ступені (р<0,05), ніж у хворих I групи, і склав відповідно 11,4±1,2 і 28,9±1,6 мм. Середній показник болю при проходженні дистанції 200 м та при підйомі по сходах у хворих II групи знизився (р<0,05) відповідно на 40,9% і 41,4 %, що було достовірно нижче (р<0,05) аналогічних показників в групі пацієнтів, що приймали тільки індапамід. Індекс Лекена знизився з 8,4±0,3 до 5,4±0,4 балів, тобто на 35,7% (р<0,05), причому показник індексу Лекена після терапії з кальцієм і вітаміном D3 був нижче аналогічного значення в I групі (6,9±0,3 балів; р<0,05).
Додатковий прийом глутаргіну привів до покращання добового ритму АТ: ВСАТ знизилась з 14,8±0,6 до 11,2±0,4 мм рт. ст. (p<0,05), ВДАТ – з 12,3±0,4 до 9,4±0,3 мм рт. ст. (p<0,05). Значення ВСАТ і ВДАТ у хворих III групи після лікування були меншими (p<0,05), ніж аналогічні показники у хворих II групи. На тлі терапії з глутаргіном відмічалось більш виражене зниження РП АТ, причому не тільки діастолічного (на 44,3%; p<0,05), що спостерігалось і у хворих II групи, але і систолічного (на 28,6%; p<0,05), підвищення якого має негативне прогностичне значення щодо розвитку серцево-судинних ускладнень АГ. Цей ефект глутаргіну зумовлений його здатністю стимулювати ендотеліальний синтез NO. Приріст концентрації NOx в крові у хворих III групи на тлі лікування склав +1,02±0,15 мкмоль/л (p<0,05), що практично в 2 рази перевищувало аналогічний показник у хворихII групи (+0,55±0,12 мкмоль/л; p<0,05). Підвищення утворення вазодилатуючих факторів демонструвалось більшим приростом діаметра ПА в пробі з РГ (+15,1±0,8;p<0,05) у порівнянні з даними у хворих II групи. Прийом глутаргіну призводить до збільшення ендотелійзалежної вазодилатації, як в периферичному, так і в нирковому судинному руслі, і, внаслідок цього, збільшення активності 1a-гідроксилази в нирках, що здійснює синтез активних метаболітів вітаміну D. Досягнутий в результаті цього гормональний баланс підвищує здатність гомеостатичних механізмів ефективно протистояти гострим зсувам кальцемії при навантаженні кальцієм. Дійсно, після лікування у хворих III групи швидкість ліквідації навантажувальної кальцемії зросла з 1,10±0,22 до 3,75±0,17 мкмоль/л/хв (p<0,05), що перевищувало на 15,8% (p<0,05) аналогічне значення у пацієнтів, які склали II групу. На відміну від пацієнтів II групи протягом перших 120 хв повторного КТТ у хворих III групи отримано достовірне зниження показників як ниркової екскреції кальцію, так і його екскретованої фракції (на 19,1%; p<0,05). Добова ниркова екскреція кальцію знизилась в 2,1 рази (p<0,05), а її рівень після лікування був нижче (p<0,05), ніж у пацієнтів II групи, що може бути результатом не тільки підвищення ефективності регуляції гомеостазу кальцію, але і значного пригнічення резорбції кісткової тканини. Концентрація С-кінцевих телопептидів в сечі у хворих III групи після лікування була нижчою аналогічного значення в II групі (74,7±16,2 і 118,6±12,7 мкг/ммоль креатиніну; p<0,05). Враховуючи участь NO в розвитку суглобового запалення, можна було очікувати зниження ефективності лікування суглобового синдрому на тлі стимуляції синтезу NO глутаргіном. Але ми не відзначили негативної динаміки функції суглобів у пацієнтів III групи. Середні показники, що характеризують виразність суглобового синдрому, у хворих, які отримували додатково глутаргін, достовірно не відрізнялись (р>0,7) від аналогічних показників в II групі. Альгофункціональний індекс Лекена, що знизився у хворих II групи до 5,4±0,4 балів, зберігався на цьому рівні - 5,6±0,3 балів (р>0,6) – і на тлі прийому донатору NO.
ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі подано теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової задачі – підвищення ефективності лікування суглобового синдрому та АГ у хворих на ОА; доведено, що у хворих на ОА з супутньою АГ, що приймають НПЗП, корекція порушень обміну кальцію та синтезу NO пригнічує процеси ремоделювання кісткової тканини, зменшує вираженість суглобового синдрому, оптимізує добовий ритм АТ та підвищує ефективність антигіпертензивної терапії.
1. Стан обміну кальцію при ОА з АГ порушений в більшому ступені, ніж при АГ, що проявляється в зниженні кишкової абсорбції кальцію, надмірному виведенні кальцію нирками в результаті пригнічення його канальцевої реабсорбції та зменшенні ефективності регуляції гомеостазу кальцію.
2. При ОА з супутньою АГ за даними рентгенівської денситометрії остеодефіцитні стани визначаються у 76% хворих, проявляються остеопенічним синдромом у 47% випадків та остеопоротичними ураженнями кісткової тканини – у 29% і характеризуються залежністю від віку, рентгенологічної стадії ОА та функціонального стану суглобів. Порушення гомеостазу кальцію у хворих на ОА з АГ впливають на ступінь мінералізації кісток, про що свідчить існування достовірного позитивного кореляційного зв’язку помірної тісноти між мінеральною щільністю кісткової тканини і сумарним показником стану обміну кальцію - швидкістю ліквідації навантажувальної кальцемії.
3. У хворих на ОА з супутньою АГ на тлі нестероїдної протизапальної терапії встановлені більш виражені порушення добового ритму АТ: ступінь нічного зниження систолічного АТ та частота нормального добового профілю АТ (Dipper) достовірно нижчі, ніж у хворих на АГ, та відзначається більший дефіцит ендотеліального синтезу NO, що підтверджується більшим ступенем ендотеліальної дисфункції та нижчим рівнем кінцевих метаболітів NO нітритів в сироватці крові.
4. Терапія індапамідом у хворих на ОА з АГ чинить виражений антигіпертензивний ефект, знижуючи рівні САТ на 17,2% і ДАТ на 21,4%. Індапамід оптимізує баланс кальцію в організмі в