Реферат: Клініко-топографічне обґрунтування способів мініінвазивного лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної роботи ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України” ВН.3.05 “Розробити нові способи гемостазу, лікування і профілактики ускладнень синдрому внутрішньодуоденальної гіпертензії при травмі органів черевної порожнини і кровотечах” (№ держреєстрації 0105U000897).

Мета дослідження – підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу шляхом обґрунтованого вибору мініінвазивного способу втручання з використанням лапароскопічних технологій і операцій з мінілапаротомного доступу.

Для досягнення поставленої мети визначені такі задачі:

1. Вивчити параметри доступності мінілапаротомної рани для виконання холецистектомії і визначити її критерії.

2. Розробити універсальну математичну модель операційного простору мінілапаротомної рани для вибору оптимального операційного доступу до ЖМ шляхом використання ультразвукової навігації.

3. Вивчити індивідуальні топографо-анатомічні особливості розташування ЖМ і їх вплив на складність виконання ЛХЕ і ХМД.

4. Розробити інструментарій для виконання втручань з мінілапаротомного доступу, оцінити його переваги й недоліки.

5. Удосконалити лікувально-діагностичну тактику мініінвазивного хірургічного лікування хворих на ЖКХ і оцінити її ефективність шляхом порівняльного аналізу.

Об'єкт дослідження:жовчнокам’яна хвороба.

Предмет дослідження: ефективність мініінвазивних методів хірургічного лікування жовчнокам’яної хвороби.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, інструментальні, топографо-анатомічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

У процесі дослідження отримані нові наукові дані, які розширюють уявлення про фізіологічні й патологічні процеси в організмі хворих на ЖКХ і дозволяють на підставі вдосконаленої хірургічної тактики істотно поліпшити якість хірургічної допомоги.

Уперше на основі математичного моделювання і в експерименті вивчена залежність можливостей операційної техніки від геометричних параметрів операційного простору. На підставі отриманих даних визначені критерії доступності рани, які відповідають вимогам, що висуваються до мінілапаротомних утручань.

Уперше вивчене й визначене значення особливостей топографії і скелетотопії органів біліарної системи за даними УЗД (різні типи, форми й положення в просторі печінки й ЖМ) для вибору способу мініінвазивного лікування хворих на ЖКХ. Показано, що глибина розташування шийки ЖМ й елементів трикутника Кало, тип їх проекційної анатомії і кут нахилу осі ЖМ здійснюють істотний вплив на складність виконання ХЕ, кількість інтра- і післяопераційних ускладнень і частоту конверсій.

На основі отриманих даних про залежність геометрії операційної рани й положення в просторі органів біліарної зони розроблений адаптований до даних умов інструментарій, що дозволяє одержати максимальні параметри доступності й освітленості мінілапаротомної рани. При використанні різних джерел світла (світлодіод, безтіньова операційна лампа) вивчена освітленість зони оперативного втручання.

На основі даних про топографо-анатомічне положення печінки й ЖМ, ступень розповсюдженості запальних змін у зоні втручання удосконалено індивідуалізований алгоритм вибору мініінвазивного способу ХЕ.

Практичне значення отриманих результатів.

Отримані результати досліджень дозволили обґрунтувати якісно нову стратегію хірургічного лікування ЖКХ, при якій зводиться до мінімуму кількість конверсій і поліпшуються результати лікування цієї категорії пацієнтів.

За допомогою визначених параметрів доступності мінілапаротомної рани вдосконалені методики вибору оптимального доступу для виконання ХЕ з урахуванням особливостей анатомії гепатобіліарної зони. Виділені критерії ризику ускладнень ХЕ, які встановлюються залежно від форми запалення ЖМ та її поширеності, характеру перенесених раніше операцій на ОЧП, супутньої патології. Запропонований інструментарій для операцій з мінілапаротомного доступу на ОЧП (деклараційний патент України №23659), який у сукупності з розробленими технічними прийомами оперативного втручання дозволив поліпшити якість і зручність оперативного втручання, значно збільшити його ефективність.

З урахуванням вищезазначених даних обґрунтований алгоритм хірургічної тактики, який дозволяє визначити оптимальний спосіб мініінвазивного лікування пацієнтів з ЖКХ, і є основою об'єктивізації показань до різних оперативних утручань.

Розроблені діагностико-тактичні схеми мініінвазивного лікування ЖКХ упроваджені в хірургічну практику ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України”, Харківської міської лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І.Мещанінова, Валківської центральної районної лікарні Харківської області.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений набір клінічного матеріалу, виконана статистична обробка отриманих даних, проаналізовані результати досліджень і оформлено як дисертацію. Самостійно розроблений оригінальний метод визначення оптимального мінілапаротомного доступу до ЖМ і його параметри. Розробка інструментарію для операцій з мінілапаротомного доступу на органах черевної порожнини і внутрішній освітлювач рани належить автору й співробітникам клініки за рівною мірою участі. Дисертант брав участь в оперативних утручаннях, частину з яких виконав самостійно.

Апробація результатів дисертації. Головні положення дисертації були висвітлені на Всеукраїнській науково – практичній конференції з міжнародною участю “Внесок молодих вчених в розвиток медичної науки і практики” (Харків, 2006); засіданні Харківського медичного наукового товариства (Харків, 2006); V науково–практичній конференції молодих учених (Харків, 2007), II Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Маріуполь, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, з них 1 – монографія, 5 статей у наукових журналах, що входять до переліку видань, затверджених ВАК України, 3 роботи – як тези конференцій, одержано 1 патент України.

Розмір і структура дисертації. Дисертація викладена на 186 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, літературних посилань і практичних рекомендацій. Перелік використаних джерел, літературних посилань складає 210, з яких 74 - іноземних авторів. Дисертація проілюстрована 30 таблицями та 41 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладений аналіз результатів лікування 143 хворих на ЖКХ та її ускладнення, що знаходились на лікуванні в клініці ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України” й у відділенні мініінвазивної хірургії Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І.Мещанінова за період з 2003 по травень 2007 рр. Чоловіків було 41 (28,7 %), жінок 102 (71,3%). Вік хворих коливався від 19 до 89 років (у середньому 59,2±15,6 років). Усі пацієнти були розподілені на дві групи: групу порівняння й основну групу. Основну групу склали 70 пацієнтів, яким були застосовані методики як ХМД, так і ЛХЕ з урахуванням розробленого алгоритму вибору способу та техніки мініінвазивного втручання. Групу порівняння склали 73 хворих, яким хірургічна корекція здійснювалася без використання запропонованого алгоритму.

Виділена низка небезпечних патологічних змін у зоні оперативного втручання (критерії ризику), що визначають вибір методу хірургічного лікування: