Реферат: Клініко-топографічне обґрунтування способів мініінвазивного лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу
На основі виявлених закономірностей про залежність геометрії операційної рани й положення в просторі окремих органів біліарної системи розроблений адаптований до даних умов інструментарій (патент України №23659) і освітлювач, що дозволяє одержати максимальні параметри освітленості оперованих структур (рис. 3). Запропонований інструментарій для виконання відкритих утручань з мінілапаротомного доступу в поєднанні з системою освітлення дозволяє виконувати ХЕ при різних топографо-анатомічних варіантах розташування ЖМ в умовах необхідних параметрів доступності і освітленості.
Відповідно до теорії хірургічної агресивності Р. Mouret (1996) і прогнозовання ризику ускладнень розроблений алгоритм вибору мініінвазивного способу ХЕ (рис.4). Показання для мініінвазивних утручань в основній групі були представлені таким чином. Усім пацієнтам з прогнозованим мінімальним ризиком ускладнень виконували ЛХЕ. При середньому ризику ускладнень поєднували технології ЛХЕ і ХМД, причому вибір методики базувався на особливостях анатомічного положення печінки й ЖМ, сприятливих для того або іншого способу втручання. Показанням до ХМД вважали категорію пацієнтів з наявністю високого прогнозованого ризику ускладнень.
Згідно з рекомендаціями О.В.Малоштана (2005) виділено ряд хворих, у яких виконання ЛХЕ з накладенням пневмоперітонеума супроводжується високим операційним ризиком. До таких віднесені пацієнти з такою супутньою патологією серцево-судинної системи: гіпертонічна хвороба IIБ-III ст., ішемічна хвороба серця з проявами порушень серцевого ритму або недостатністю кровообігу II-III ст. У цієї категорії пацієнтів, які страждали на ЖКХ, були виконані втручання з мінілапаротомного доступу, що не було пов'язано з використанням напруженого пневмоперитонеуму й дозволило уникнути гемодинамічних порушень і ускладнень.
Запропонована методика визначення індивідуально-оптимального мінілапаротомного доступу для виконання операції ХМД була використана в усіх пацієнтів основної групи, яким (з урахуванням розробленого алгоритму вибору мініінвазивного способу лікування ЖКХ) був показаний даний вид хірургічної допомоги. Результати хірургічного лікування в досліджуваних підгрупах представлені в табл. 3.
Число завершених операцій в основній групі й групі порівняння істотно не відрізнялося й склало 94,3% і 94,5% відповідно. Відзначимо, що загальний відсоток конверсій в обох групах так само був практично однаковий: в основній – 5,7%, у групі порівняння – 5,5%. Проте, в структурі конверсій спостерігались істотні відмінності. Так, переходу на широку лапаротомію в основній групі не спостерігалося, в групі порівняння всі конверсії були виконані таким чином. Велика частина конверсій ЛХЕ в основній групі (3 з 4) переведена в мінілапаротомію з подальшим виконанням ХМД, таким чином, не змінювалась мініінвазивна технологія хірургічного лікування, а мінявся лише її метод. І лише в одному випадку був необхідним перехід на щадливу лапаротомію (доступ 12см).
Причини конверсії в обох групах так само мали істотні відмінності. Якщо в групі порівняння необхідність переходу на широку лапаротомію в 3 випадках була обумовлена кровотечею й лише в одному – неможливістю ідентифікації елементів гепатодуоденальної зв'язки, то в основній групі половина конверсій (2 випадки) виконана з причин, не пов'язаних зі складністю маніпуляцій та ідентифікації трубчастих структур.
Відмінності в середній тривалості операцій у групах були статистично достовірні й для основної склали – 53,14±22,8 хв, а для групи порівняння – 65,16±33,8 хв.
З інтраопераційними ускладненнями в основній групі ми не стикалися. У групі порівняння вони мали місце у 6,8% випадків (5 пацієнтів). Причиною ускладнень у 2 пацієнтів була кровотеча з міхурової артерії, у 1 – кровотеча з ложа ЖМ. Причому тривалі заходи щодо його зупинки були безуспішними, у зв'язку з чим усім виконана ускладнена конверсія (широка лапаротомія, ХЕ). У 2 пацієнтів групи порівняння (2,7%) інтраопераційні ускладнення під час операції не спостерігались і лише в післяопераційному періоді у зв'язку з надходженням по дренажу тонкокишечного вмісту був установлений факт травматичного пошкодження дванадцятипалої кишки. Дані пацієнти не потребували додаткового оперативного лікування.
Загальна кількість ускладнень, що виникли в післяопераційному періоді в основній групі була практично в 3 рази менше й склала 5,8%, а в групі порівняння – 13,7%. Ускладнення в основній групі представлені післяопераційною пневмонією, яка мала місце у 2 пацієнтів (2,9%) і гострою серцево-судинною недостатністю, яку так само спостерігали в 2 випадках (2,9%). Слід зазначити, що всі ускладнення у хворих основної групи мали місце в категорії пацієнтів старшої вікової групи (69 – 84 роки, причому їх середній вік склав 76,3±6,2) на фоні вираженої супутньої патології.
Застосування запропонованого тактичного алгоритму вибору мініінвазивного втручання дозволило поліпшити результати хірургічного лікування хворих на ЖКХ. Поєднане використання відеолапароскопічних технологій і операцій з мінілапаротомного доступу стало відмовою від конверсій на широку лапаротомію в основній групі. Незважаючи на те, що загальна кількість конверсій у досліджуваних групах практично не змінилася, структура їх має принципові відмінності. Так, 3 з 4 конверсій в основній групі виконані із збереженням мініінвазивного характеру втручання.
Загальна тривалість операцій зменшилася з 65,16±33,8 хв до 53,14±22,8 хв. Інтраопераційні ускладнення в основній групі не зустрічалися, у групі порівняння склали 6,8%. Післяопераційні ускладнення знизилися з 13,7% до 5,8%. Летальність в основній групі відсутня, у групі порівняння склала 2,7%.
При оцінці результатів хірургічного лікування хворих у підгрупах досліджувальних груп (з різним ризиком прогнозованих ускладнень) аналізували критерії, які повинні розглядатися під час будь-якого мініінвазивного втручання: виконання плану операції, частота конверсії, тривалість операції, тривалість післяопераційного періоду, частота виникнення післяопераційних ускладнень, летальність.
Для порівняння ефективності тієї або іншої методики використовували систему бальної оцінки, що дозволило проводити зіставлення даних і уявити їх наочно. Такі показники, як тривалість операції, тривалість післяопераційного періоду, частота післяопераційних ускладнень і летальність аналізували як в основній, так і в контрольній групах. Якщо в основній групі аналізований кількісний показник мав статистично значуще позитивне значення в порівнянні з іншою групою (зменшення тривалості операції, зниження показника частоти післяопераційних ускладнень і т.д.), то виставляли оцінку +1 бал. Якщо аналізований показник мав негативне значення в основній групі, виставляли оцінку– 1 бал. Рівність показників оцінювали в 0 балів.
У представленому аналізі за нульовий рівень прийнята точка інверсії, при якій ефективність досліджуваних способів мініінвазивного лікування однакова. Ліворуч від рівня інверсії знаходиться область низької ефективності, протилежно – область високої ефективності.
З усіх аналізованих критеріїв оцінки в I підгрупі пацієнтів, тривалість операції в основній групі була статистично нижчою, ніж у хворих групи порівняння. Різниця між іншими критеріями була статистично недостовірна. Таким чином, ефективність ізольованого застосування відеолапароскопічних технологій у пацієнтів з прогнозованим мінімальним ризиком ускладнень операції ХЕ вища, ніж поєднане використовування ХМД і ЛХЕ.
Порівняння ефективності ХЕ в II підгрупі пацієнтів показало перевагу поєднання методик ХМД і ЛХЕ. Статистично достовірні відмінності між аналізованими критеріями отримані лише в тривалості операції, яка в основній групі склала 50,46±21,37 хв, а в групі порівняння – 58,78±19,59 хв. Ми пояснюємо це тим, що при збільшенні технічної складності втручання етап виділення ЖМ із спайок, зрощень, ідентифікація міхурової протоки й артерії, їх виділення і кліпування, видалення самого ЖМ з використанням відеолапароскопічних утручань значно збільшується. Застосування ж технології операцій з мінілапаротомного доступу в цьому випадку істотно не відображається на термінах утручання за рахунок більшої доступності самого методу.
Застосування операції ХМД в III підгрупі основної групи дозволило підвищити ефективність лікування в порівнянні з відповідними показниками групи порівняння на 2 умовні бали за двома категоріями: тривалість оперативного втручання й тривалість післяопераційного періоду. Статистично значуще зниження часу операції ХМД обумовлене перевищенням складності необхідних маніпуляцій над доступністю відеолапароскопічних технологій. Застосування окремих прийомів відкритої операції при ХМД відкриває додаткові можливості, що очевидно перевищують такі при ЛХЕ, що власне й забезпечує кінцевий результат.
Особливості лапароскопічних технологій, які полягають у використанні електрокоагуляції й дисекції тканин, можуть мати загрозливі ускладнення, результатом яких і стало достовірне збільшення тривалості післяопераційного періоду в контрольній групі хворих. Так, у 2 випадках мало місце нерозпізнане під час операції пошкодження дванадцятипалої кишки, унаслідок чого сформувалися нориці, які надалі закрилися самостійно. Описані ускладнення зіграли домінуючу роль у збільшенні середнього післяопераційного ліжко-дня.
Загальна оцінка ефективності мініінвазивних методів лікування ЖКХ залежно від ступеня прогнозованого ризику оперативного втручання представлена як графік..
Проведений аналіз результатів і ефективності методик мініінвазивного лікування ЖКХ свідчить про те, що ХМД є сучасним високотехнологічним методом хірургічного лікування. Удосконалення лікувально-діагностичного підходу при лікуванні ЖКХ і її ускладнень сприяло поліпшенню результатів хірургічного лікування, що дозволило знизити кількість ускладнень з 13,7% до 5,8%.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі представлено теоретичне обгрунтування й розв'язування актуальної задачі сучасної хірургії – поліпшення результатів лікування хворих на ЖКХ шляхом упровадження запропонованого алгоритму вибору способу мініінвазивного втручання.
1. ХМД є сучасною високотехнологічною операцією, яка об'єднує в собі можливості як класичної, так і лапароскопічної хірургії, не втрачаючи при цьому властивості мініінвазивного втручання.
2. Раціональний вибір мінідоступу з використанням запропонованої методики й програмного забезпечення дає необхідні параметри доступності для упевненого маніпулювання в зоні втручання.
3. Вибір мініінвазивного способу лікування ЖКХ повинен здійснюватися з урахуванням як топографо-анатомічних варіантів просторового положення печінки й ЖМ, так і ступеню розповсюдженості запальних змін у зоні втручання.
4. Розроблений інструментарій для виконання відкритих утручань із мінілапаротомного доступу в поєднанні з системою освітлення дозволяє виконувати ХЕ в умовах необхідних параметрів доступності й освітленості.
5. Упровадження в клінічну практику вдосконаленої хірургічної тактики на основі диференційованого вибору мініінвазивного способу лікування хворих на ЖКХ дозволило зменшити число післяо?