Реферат: Клініко-топографічне обґрунтування способів мініінвазивного лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу

2. Поширені (обмежені ділянкою підпечінкового простору) ускладнені форми холециститів (перивезикальний інфільтрат, абсцес, місцевий перитоніт).

3. Спайковий процес, обумовлений раніше перенесеними операціями на верхньому відділі ОЧП.

4. Супутній цироз печінки.

Відповідно до виділених критеріїв пацієнти основної групи й групи порівняння були розподілені на три підгрупи: мінімального, середнього й високого ризику прогнозованих ускладнень (табл.1). У підгрупу хворих з мінімальним ризиком розвитку операційних ускладнень (відсутність небезпечних патологічних змін) були віднесені неускладнений хронічний або гострий катаральний холецистит у пацієнтів, не оперованих раніше на верхньому відділі ОЧП та без супутнього цирозу печінки. Підгрупу середнього ризику розвитку ускладнень склали пацієнти з наявністю тільки одного з виділених критеріїв. Поєднання локальних та/або поширених ускладнених форм запалення ЖМ у пацієнтів, що перенесли раніше втручання на верхньому відділі ОЧП, або які мають цироз печінки, було віднесено в підгрупу хворих з високим ризиком розвитку ускладнень (наявність двох або більше критеріїв).

Пацієнти досліджуваних груп були порівнянними за статтю, віком, характером основної і супутньої патології.

Найчастіше зустрічалася гостра флегмонозна форма запалення ЖМ, яка виявлена у 26 (37,1%) пацієнтів основної групи й у 30 (41%) групи порівняння. Хронічний рецидивуючий холецистит мав місце у 22 (31,4%) пацієнтів основної групи, а в групі порівняння – у 28 (38,3%) хворих. Гострий гангренозний холецистит ускладнив перебіг ЖКХ у 12 (17,1%) пацієнтів основної групи й у 11 (15%) хворих групи порівняння. Гострий катаральний і гострий гангренозно-перфоративний холецистит зустрічалися значно рідше, що склало в основній групі 7 (10%) і 3 (4,2%) пацієнтів, а в групі порівняння – по 2 (2,7%) відповідно. Необхідно відзначити, що з усіх досліджуваних хворих лише у 2 пацієнтів (по одному в кожній групі) мав місце холедохолітіаз, яким успішно виконана ендоскопічна папілосфінктеротомія, холедохолітоекстракція.

Практично половина хворих (48,6%) основної групи мала в анамнезі операції на органах черевної порожнини (ОЧП), причому 34,2% від загального їх числа перенесли операції на верхньому її відділі, тобто в безпосередній близькості від зони передбачуваного втручання. У групі порівняння відсоток раніше оперованих пацієнтів був більш ніж у 2 рази нижче й склав 22%, причому лише 10,9% хворих перенесли операцію на верхньому відділі черевної порожнини.

Діагноз встановлювали на підставі даних анамнезу, результатів клінічних і інструментальних методів дослідження пацієнтів. Усі хворі підлягали ретельному обстеженню, яке містило в собі:

1. Збір скарг і анамнезу (відповідність скарг клініці ЖКХ, наявність жовтяниці, епізодів гострого холециститу, гострого панкреатиту в анамнезі, тривалість ЖКХ).

2. Лабораторне обстеження. Визначення клінічних аналізів крові та сечі проводилось за уніфікованими методами, кількість загального білка й білкових фракцій у плазмі крові – рефрактометричним методом, рівень глюкози в крові – фотометричним методом, кількість загального білірубіну і його фракцій – за Ієндрашеком, трансаміназ – за Райтманом та Френкелем, лужної фосфатази – за методом Кінга-Амстронга.

3. Ультразвукове сканування печінки, жовчного міхура, позапечінкових жовчних шляхів, підшлункової залози, нирок, органів малого тазу проводили з використанням діагностичних приладів “Sonoline G 50”, які обладнані конвексними датчиками з частотою 3,5 - 5,0 мГц. При ультразвуковому обстеженні гепатобіліарної зони оцінювали як топографо-анатомічні особливості розташування печінки, ЖМ, так і характер їх патологічних змін. Визначали ступінь запальних змін ЖМ (зміна розмірів, патологічний внутрішній вміст, нерівномірне потовщення стінок, утворення рівня “рідина-рідина”, подвоєння контуру стінки з частковим відшаровуванням стінки слизуватої оболонки і зміною її густини, деформація внутрішнього контуру). Так само визначали стан тканин, що оточують дані анатомічні структури, наявність патологічних утворень, включень, не характерних для нормальної ультразвукової картини даної області (ехонегативні й гіпоехогенні ділянки з можливим ефектом дистального псевдопосилення, гіперехогенною тінню, дистальною акустичною тінню). Анатомічні й проекційні особливості положення печінки й ЖМ, глибину розташування шийки й дна щодо передньої поверхні тіла визначали в обов'язковому порядку.

4. Ендоскопічне обстеження шлунково-кишкового тракту проводили із застосуванням відеоендоскопічної системи “Fujinon” серії W, а також фібродуоденоскопа фірми “Olimpus” (Японія). Ендоскопічну папілоскопію та папілотомію виконували за показаннями.

5. Оглядова рентгенографія (-скопія) легень, черевної порожнини виконувалась на апараті “Neo-Diagnomax” з підсилювачем рентгенівського зображення.

6. Електрокардіографія в стандартних відведеннях.

7. Эндоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (за показаннями) виконувалася на ангіографічній установці “Tridoros Optimatic – 1000” виробництва компанії “Siemens”.

Стадійність патологічних змін у біліарній системі, викликаних ЖКХ, оцінювали за класифікацією В.Т.Зайцева (1979), а характер запальних змін в ЖМ за О.О.Шалімовим та співавт. (1993).

Вивчення параметрів доступності мінілапаротомної рани проведено на оригінальнім стендовім макеті, який був представлений відмежованим операційним простором, імітованими ЖМ та системою жовчовивідних шляхів, панелями із різними діаметрами раневого отвору, які переміщуються у вертикальній площині. Все це дозволяє моделювати зону оперативного втручання й рану передньої черевної стінки різних діаметрів і глибини. Окрім того, на 10 трупах відпрацьовано оптимальний мінілапаротомний доступ для виконання ХМД. Для об'єктивної оцінки доступів були використані параметри, запропоновані А.Ю.Созон-Ярошевічем(1954).

Оцінка індивідуальних топографо-анатомічних особливостей і варіантів скелетотопії печінки й ЖМ та їх вплив на складність виконання ЛХЕ проведена у 63 пацієнтів у віці від 35 до 72 років, що не увійшли ні до однієї з досліджуваних груп. Спеціального відбору за будь-якими критеріями не здійснювалося.

Класичну ЛХЕ виконували із застосуванням чотирьох троакарів за допомогою відеолапароскопічної системи “Karl Storz” (Німеччина) і стандартного набору інструментів цієї ж компанії. Операції з мінілапаротомного доступу в основній групі виконані з використанням набору “Міні-Асистент” (Росія) і розробленого оригінального інструментарію.

Статистична обробка отриманих результатів проводилась методом варіаційної статистики за допомогою стандартних комп'ютерних програм MicrosoftOfficeExcel 2003 з використанням критерію Ст'юдента.

Результати дослідження. При вивченні параметрів доступності мінілапаротомної рани оптимальні умови для маніпуляцій в експерименті створювались у тому випадку, коли зона втручання розташовувалась у центрі розрізу, що забезпечувало максимальний, з одного боку, і завжди рівний для будь-яких протилежних точок діаметру рани – з іншого, кут операційної дії (рис. 1), AB = CD = діаметр рани; AOB =COD. Навпаки, у тих випадках, коли вищезгадана умова не виконувалась, наприклад, унаслідок проекції зони операції на передню грудну стінку, кут операційної дії приймав різні значення залежно від положення протилежних точок операційної рани, A’B’= C’D’ = діаметр рани, A’O’B’ < C’O’D’.

Дана обставина визначила необхідність введення оригінального параметра, що відображає доступність мінілапаротомної рани – ступінь зміни кута операційної дії (СЗб), який характеризується такою формулою:

,

де б min і б max – мінімальний і максимальні кути операційної дії для даного доступу відповідно.

Максимальний розмір досліджувального мінілапаротомного доступу був обмежений відповідно до критеріїв М.І.Прудкова (1993), згідно з яким останній не дозволяє введення кісті в операційну рану, а принципи операції характеризуються дистантною аподактильною технікою. Для кожного з діаметрів раневої апертури в експерименті на стендовому макеті, при різних показниках глибини рани, кута операційної дії і ступеня зміни кута операційної дії, оцінювали якість і складність лігування імітованої міхурової протоки з використанням провідника вузла і традиційним способом. На підставі проведеного експерименту визначені межі параметрів доступності мінілапаротомної рани, які представлені в табл. 2.

З метою полегшення практичного використання отриманих даних розроблена універсальна математична модель операційного простору мінілапаротомної рани для вибору оптимального доступу до ЖМ шляхом використання ультразвукової навігації. У тривимірній декартовій системі координат за результатами передопераційного ультразвукового дослідження визначають положення дна й шийки ЖМ, на підставі чого комп’ютерною програмою виконується розрахунок місця розташування центру передбачуваного доступу і його розміри.

При порівнянні основних характеристик підреберного та параректального мінілапаротомних доступів (максимальна доступність, мінімальна травматичність, можливість прогресивного розширення доступу) для виконання ХМД, проведених на 10 трупах, виділено найбільш оптимальний, яким у більшості випадків є підреберний розріз у правому підребер'ї. Доцільним вважаємо розтин шкірних покривів за ходом шкірної складки, м'язової тканини - уздовж ходу їх волокон, що в деяких випадках доповнюється поперечним розкриттям піхви прямого м'яза живота і її відведенням після часткової мобілізації.

Розглянуті положення в просторі ЖМ визначають його зв'язок із вісцеральною поверхнею печінки. Так у розрізі сагітальної площини при дорсопетальному типі положення печінки виділяємо низхідний варіант розташування ЖМ, при вентропетальному – висхідний і при мезопетальному відповідно горизонтальний. У фронтальній площині виділені такі типи його топографії щодо серединної лінії, проведеної через шийку міхура: правосторонній – дно ЖМ розташовується в правій сагітальній площині, проведеної відносно його шийки, лівобічний – у лівій і вертикальний – дно й шийка розташовуються в одній сагітальній площині. Сукупність запропонованих топічних характеристик ЖМ в різних площинах описує його типи положення в просторі.

Крім того, за місцем проекції дна й шийки ЖМ виділяємо такі варіанти проекційної анатомії: грудний варіант – дно й шийка ЖМ проеціюються на передню грудну стінку, черевний варіант – дно й шийка ЖМ проеціюються на передню черевну стінку, костальний варіант – дно й шийка проеціюються на зону, обмежену знизу нижнім краєм ребрової дуги, а зверху – лінією, розташованою вище за нижній край на 3 см. Крім запропонованих варіантів проекційної анатомії виділено змішані варіанти, коли одна з точок проеціюється в одну анатомічну зону, а інша відповідно в іншу: кістково-грудний і кістково-черевний.