Реферат: Литература - Топографическая анатомия (общие принципы паллиативных операций на

III. Пластические способы гастростомии с использованием изолированной петли тонкой или толстой кишки.

Остановимся на отдельных классических методах гастростомий, представляющие наибольший практический интерес.

Гастростомия по Витцелю

(таблицы №1 и 2)

Методика Витцелем предложена в 1891г. предусматривает формирование трубчатого свища выстланного серозной оболочкой желудка.

Оперативный доступ - проводят трансректальный кожный разрез слева на 3-4 см отступя от белой линии живота. Вскрываются послойно брюшинная полость. (лапаротомия)

(табл. I)

В операционную рану выводится участок передней стенки желудка, к которой прикладывают резиновую трубку необходимого диаметра (до 1 см). Резиновую трубку располагают по средней оси желудка , отступя 10 см от пилорического отдела.

Резиновая трубка обшивается 5-7 серозно-мышечными швами длинной не менее 5 см.

Узловые серозно-серозные швы накладывают так, чтобы над трубкой две параллельные складки передней стенки желудка сомкнулись до полного соприкосновения краев.

Таким образом создают косой трубчатый канал длинной 4-5 см, завязывая серозно-серозные узловые швы, кроме 2х-3х последних со стороны пилорического отдела желудка.

Двумя анатомическими пинцетами приподнимают переднюю стенку желудка и рассекают все слои скальпелем. Образуется отверстие в желудке по размерам адекватное диаметру трубки. В это отверстие погружают конец резиновой трубки в просвет желудка, завязывая над трубкой наложенные ранее серозно-серозные швы.

У пилорического отдела желудка в месте погружения конца резиновой трубки можно наложить кисетный шов и кисетным швом закрепить погруженный в просвет желудка конец резиновой трубки.

(II табл.)

Затем накладывают второй ряд серозно-серозных швов над расположенной в канале трубкой.

На этом заканчивается первый этап операции – формирование гастростомического канала на передней стенке желудка.

(табл. II)

II этап операции по Витцелю – гастропексия: обеспечение полной герметизации брюшной полости путем срастания париетальной брюшины и висцеральной брюшины передней стенки желудка.

С этой целью шестью-восьмью (6 - 8) узловыми швами подшивают париетальную брюшину вокруг трубки к серозной оболочке желудка, чем достигается полная герметизация брюшинной полости уже через 12 - 24 часа после операции.

Далее следует послойное зашивание раны с фиксацией трубки в верхнем углу раны.

Предложенная Витцелем методика гастростомии страдает рядом существенных недостатков:

1. Прежде всего у больного появляется необходимость постоянного ношения резиновой трубки, которая нередко выпадает из желудочного свища с последующим излиянием содержимого желудка, что приводит к мацерации кожи и промоканию белья. Повторное введение трубки в желудок через свищевой ход может быть затрудненным или невозможным ввиду самостоятельного закрытия свища, т.к. канал быстро облитерируется. Для вновь введенной трубки повторно делают операцию.

2. Введение резиновой трубки в просвет желудка вблизи пилорического отдела не позволяет больному принимать достаточное количество пищи. Такой желудок может удерживать незначительное количество пищи.

3. Резиновая трубка на передней стенке укрепляется двухрядным швом между большой и малой кривизной желудка. Обе кривизны сближаются и уменьшают объем желудка, что может привести к желудочной непроходимости.

Поэтому методика гастростомии по Витцелю в ее классическом варианте в настоящее время не применяется.

Существенные изменения в методику Витцеля внесли Гермез, китаец Хо Дак Ди, Юдин и Терновский.

Чаще всего гастростомия по Витцелю выполняется в модификации Хо Дак Ди.

Резиновая трубка вводится в просвет желудка через отверстие вблизи кардиального отдела, в остальном повторяя методику Витцеля.

При этих условиях внутреннее отверстие гастростомической трубки располагается на уровне газового пузыря. Автор полога, что это создает герметичность трубчатому свищу и содержимое желудка не будет выливаться наружу.

Однако образованный таким образом свищ удобен лишь для ретроградного бужирования пищевода при рубцовой непроходимости его, т.к. конец введенной в желудок трубки обращен в сторону кардии.