Реферат: Литература - Топографическая анатомия (общие принципы паллиативных операций на
1. необходимости постоянного ношения резиновой трубки
2. нарушение герметизации желудка при выпадении трубки
3. невозможности повторного введения выпавшей трубки ввиду самостоятельного закрытия свища
Гастростомия по Штамму – Сенну – Кадеру.
Данная методика разработана в 1894 – 1896 годах предусматривает образование прямого гастростомического канала в просвет желудка.
Оперативный доступ: (Сл. II)
Левый трансректальный кожный разрез. Переднюю стенку желудка выводят в рану, натягивают ее так, чтобы образовался конус. Отступя от вершины конуса на 2 см, вокруг нее последовательно накладывают два ряда кисетных швов на расстоянии 2 см между ними.
Между держалками, наложенными на переднюю стенку желудка у вершины конуса рассекают все слои желудка. В образовавшееся отверстие вводят резиновую трубку, фиксируя ее к одной из держалок.
Затем резиновую трубку инвагинируют в полость желудка до уровня первого ряда кисетного шва, который затягивают и завязывают на трубке от вершины к основанию конуса, а далее подобным образом инвагинируют трубку до второго ряда кисетного шва, который также завязывают.
Производят гастропексию аналогично как по способу Витцеля.
Рана передней брюшной стенки послойно зашивается.
Приведенная методика гастростомии по Кадеру технически проста, обеспечивает более полную герметизацию полости желудка в случаях выпадения трубки, поскольку гастростомический канал инвагинирован в просвет желудка (эффект типа “чернильницы – невыливайки”).
Недостаток
Не исключает недостатков Витцеля – необходимости постоянного ношения трубки, невозможности повторного введения выпавшей трубки, т.к. гастростомический канал выстлан изнутри серозной оболочкой желудка, способной быстро срастаться.
Гастростомия по Топроверу
Впервые данная методика операции была опубликована в 1934 году, а в 1940 г. выпущена монография автора с подробным анализом способа.
В отличие от изложенных методов операции гастростомии предложенный способ по Топроверу предполагает образование губовидного свища желудка для длительного использования.
Оперативный доступ – трансректальный кожный разрез слева, наиболее часто используемый при всех модификациях гастростом.
(сл. II)
Переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса. На вершину конуса накладывают два шва держалки, а затем накладывают последовательно три кисетных шва толстой лигатурой.
Причем первый кисетный шов на расстоянии 2 см от вершины конуса, а последующие на расстоянии 1,5 см друг от друга. Между швами держалками вскрывают просвет желудка и в него вводят резиновую трубку диаметром в 1 см.
Вокруг трубки последовательно затягиваются от основания к вершине конуса и завязываются все три кисета начиная с первого. В результате получается гофрированный цилиндр передней стенки желудка высотой 4 – 5 см с расположенной в нем резиновой трубкой.
Далее выполняют гастропексию, подшивая на уровне II или III кисета ( в зависимости от толщины передней брюшной стенки) стенку желудка к париетальной брюшине вокруг цилиндра.
Затем накладывают 6 – 7 узловых швов на обе стенки влагалища прямой мышцы живота, таким образом, что образуется мышечно-апоневротическое кольцо вокруг гастростомического цилиндра на уровне II-го или III-го кисета.
При зашивании кожи иссекают из ее краев два полулунных участка шириной 0,5 – 1,5 см, в том месте, где предполагают вшить губовидный свищ (верхний или нижний угол раны).
После зашивания кожи удаляют из полости желудка резиновую трубку и формируют губовидный свищ, подшивая к коже края стенки рассеченного желудка.
В результате операции образуется гастростомический свищ, выстланный на всем протяжении слизистой оболочки желудка. По ходу свища имеется 3 клапана, образуемых из складок слизистой и обуславливающих достаточный герметизм.
Постоянное ношение резиновой трубки при данном способе операции излишне, нет опасности самопроизвольного зарастания свища.
Вместе с тем, следует отметить, что и гастростомия, выполненная по способу Топровера, имеет ряд существенных недостатков.
Остановимся на следующей группе паллиативных операциях – гастроэнтестомиях.
В конце прошлого века широкую популярность приобрела операция гастроэнтеростомия, впервые успешно выполненная в 1881 г в венской клинике Бильрота, его учеником Вельфлером.
Сравнительная техническая простота выполнения операции, низкая летальность и хорошие непосредственные результаты сразу после операции, способствовали тому, что на Берлинском конгрессе хирургов в 1906 г Кронлейн объявил гастроэнтеростомию операцией выбора при язвенной болезне и стенозирующем раке пилорического отдела желудка.