Реферат: Медицинская карта стационарного больного
-Фолиевая кислота 1т 3 раза в день
Дневник курации
|
21.09.10 Жалобы на боли, отечность в ЛЗС, МФС кистей рук. Общее состояние средней степени тяжести, положение активное. Кожные покровы бледные, слизистые бледные анемичные, язык обложен белым налетом. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=15 Сердечные тоны ритмичные, шумов нет. АД=105/65 ЧСС=89 Живот б/б, мягкий. Стул, диурез адекватные. Statuslocalis: отмечается деформация МФС кистей рук с экссудативными явлениями. Отечность правого ЛЗС с местным повышением температуры. |
|
22.09.10 Жалобы на боли, отечность в ЛЗС, МФС кистей рук. Отмечаем положительную динамику после Мабтера и Дексаметазон в/в – уменьшение отечности и болевого синдрома. Общее состояние средней степени тяжести, положение активное. Кожные покровы бледные, слизистые бледные анемичные, язык обложен белым налетом. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=16 Сердечные тоны ритмичные, шумов нет. АД=100/65 ЧСС=85 Живот б/б, мягкий. Стул, диурез адекватные. Statuslocalis: отмечается деформация МФС кистей рук с экссудативными явлениями. Отечность правого ЛЗС с местным повышением температуры. |
|
23.09.10 Жалобы на боли, отечность в ЛЗС, МФС кистей рук. Общее состояние средней степени тяжести, положение активное. Кожные покровы бледные, слизистые бледные анемичные, язык обложен белым налетом. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=15 Сердечные тоны ритмичные, шумов нет. АД=100/7 ЧСС=92 Живот б/б, мягкий. Стул, диурез адекватные. Statuslocalis: отмечается деформация МФС кистей рук Отечность правого ЛЗС. |
Эпикриз
Пациентка Ерохина Виктория Александровна, 21 год, поступила в ЯГКБ ревматологическое отделение 20.09.10 жалобы на боли в суставах, припухлость, ограниченность движения, временами боли в поясничном отделе позвоночника, неустойчивый стул, тремор рук, слабость.
Из анамнеза известно, что больная страдает СКВ. За времянахождения в стационаре были проведены следующие диагностические исследования: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи, ЭКГ, рентгенография, ВЭГДС. Проводилась терапия: фармакологическая - преднизолон, кальция глицерофосфат, панангин, Найз, Метотрексат 2,5 мг, Мабтера в/в, Фолиевая кислота, Дексаметазон в/в. В результате проведенного лечения самочувствие больного отметилось улучшение: уменьшилась отечность суставов, болевой синдром, скованность движений.
Рекомендации :
· Наблюдение ревматолога, ЛОР-врача, эндокринолога, невролога, окулиста;
· Избегать переохлаждений, инсоляции, физических и нервных перегрузок;
· Отвод от проф. прививок;
· Соблюдение диеты с исключением животных жиров, острой, жирной, жареной пищи, легкоусвояемых углеводов;
· Начать снижение дозы ГКС (при хорошем самочувствии)
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Overlapsyndrome: СКВ, РА, прогрессирующее течение, ФНС II.