Реферат: Мініінвазивні хірургічні втручання хворих холедохолітіазом

Встановлено, що чутливість ендоскопічної ультрасонографії у виявленні холедохолітіазу становить 97,2% (за даними черезшкірного ультразвукового дослідження − 28,8%) і не залежить від форми холециститу, діаметрів загальної жовчної протоки та конкремента.

Розроблений алгоритм діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит дозволяє не тільки виявити його, але й ускладнення захворювання, супровідну патологію гастробіліарної зони та запобігти зайвих досліджень.

Обґрунтовано диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.

Практичне значення одержаних результатів. Проведена робота дозволила визначити діагностичні можливості у виявленні холедохолітіазу за допомогою клінічного, лабораторного й ультразвукового досліджень. Встано­влено, що комплекс стандартних діагностичних засобів, який використовується у клінічній практиці, а саме − анамнез, клінічні симптоми, лабораторні обстеження й черезшкірне ультразвукове дослідження характеризуються низькою інформативністю в діагностиці холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, яка коливається в межах 27,1-30%.

Ендоскопічна ультрасонографія запропонована як альтернативний метод ЕРХПГ для верифікації холедохолітіазу на передопераційному етапі. Ендоскопічна ультрасонографія характеризується меншою інвазивністю та небезпекою щодо виникнення ускладнень. Вона має навіть вищу точність діагностики (97,2%) холедохолітіазу в порівнянні з ЕРХПГ (95%). На підставі порівняльного аналізу результатів клінічного, лабораторного й ультразвукового досліджень з результатами ЕУС визначені показання до її проведення.

Верифікація діагнозу методом ЕУС обмежує показання до застосування ЕРХПГ ситуаціями, коли двохетапна методика лікування холециститу, ускладненого холедохолітіазом, є методом вибору.

Розроблений алгоритм обстеження пацієнтів дозволив підвищити точність діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит.

Розроблено диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, що зменшило кількість інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, покращило результати лікування.

Отримані результати використовуються в лекційному курсі, при проведенні практичних занять зі студентами V, VI курсів, інтернами − хірургами Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором сумісно з науковим керівником обрана тема дисертації, поставлена мета та завдання дослідження, визначені шляхи їх рішення, методи досліджень, критерії оцінки отриманих результатів.

Особисто автор провів патентний пошук та аналіз джерел літератури за темою. Самостійно зробив розробку теоретичних і практичних положень роботи; вивчив результати клінічного, лабораторного, ЧУЗД, ЕРХПГ, ЕУС досліджень; розробив діагностичний алгоритм обстеження хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом; розробив диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування цих хворих.

Дисертант проаналізував та узагальнив результати досліджень, провів статистичний аналіз матеріалу, сформував висновки та розробив практичні рекомендації.

За особистою участю дисертанта обстежено 94 (80%) та проліковано 85 (72%) хворих.

Результати дослідження викладені дисертантом у семи статтях, матеріалах наукових конференцій, доповідях. Внеском дисертанта в роботах, які опубліковані в співавторстві, є зібрання матеріалу клінічних спостережень, проведення статистичного обчислення, узагальнення результатів дослідження та підготовка до друку. Співавторство інших дослідників полягало в консультативній допомозі та участі в діагностично-лікувальному процесі.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на першій науково-практичній конференції Головного військового клінічного госпіталю МО України “Ендоскопічна хірургія” (Київ, 1996), міжнародному симпозіумі “Диагностическая и лечебная эндоскопия” (Гурзуф, 1998), науково-практичній конференції “Нові технології в хірургії” (Київ, 2002), науковій конференції “Актуальні питання діагностичної й лікувальної ендоскопії” (Житомир, 2003), міжнародній науково-практичній школі-семінарі ультразвукової діагностики в гастроентерології (Судак, 2006), засіданні наукового товариства хірургів м. Києва та Київської області (2007).

Публікації. Основні результати дисертації висвітлені в 7 наукових роботах (одна самостійно, шість – зі співавторами), які опубліковані в наукових фахових журналах та періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 153 сторінках машинопису та складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 19 таблицями, 17 рисунками. Список використаної літератури налічує 363 бібліографічних джерела, з них 240 вітчизняних та країн СНД, 123 зарубіжних та займає 38 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені результати обстеження і лікування 118 хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом. Серед них було 48 пацієнтів з гострим калькульозним холециститом та 70 − з хронічним. Контрольну групу склали хворі на гострий (50) та хронічний (50) калькульозний холецистит без холедохолітіазу. Хворі знаходились на стаціонарному лікуванні у відділенні ендоскопічної діагностики та хірургії клініки абдомінальної хірургії та гастроентерології Головного військового клінічного госпіталю МО України за період 2001 − 2006 років. З 118 хворих − 70 (59,2%) жінки, 48 (40,8%) − чоловіки. 80 (68,0%) хворих були віком понад 50 років.

У 88 (74,6%) пацієнтів при обстеженні були виявлені супровідні захворювання. Найчастіше діагностували захворювання серцево-судинної системи (52,6%).

Під час обстеження хворих застосовували анамнестичні, клінічні, лабораторні та спеціальні інструментальні методи дослідження.

Черезшкірне ультразвукове дослідження (ЧУЗД) жовчного міхура, жовчних проток, підшлункової залози та інших органів черевної порожнини проводили з використанням апарата Logia 5 Expert у 118 (100%) хворих.

Фіброезофагогастродуоденоскопію проводили дуоденоскопом фірми „Olympus GIF 20” у 118 (100%).

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія виконана у 80 (68,0%) хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, у 61 (51,7%) ця діагностична процедура доповнена ЕПСТ.

Ендоскопічна ультрасонографія виконана з використанням апарата фірми „Olympus -EV-M30”(ендосонограф, Японія) у 72 (61,0%) хворих.

Інтраопераційна холедохоскопія була виконана у 48 (40,6%) хворих, інтраопераційна холангіографія − у 9 (8,0%) під час двохетапного чи одноетапного видалення конкрементів загальної жовчної протоки (ЗЖП). Черездренажну холангіографію виконували у 38 (32,2%) пацієнтів після мініінвазивних хірургічних втручань із зовнішнім дренуванням ЗЖП.

Перелік оперативних втручань, виконаних у досліджуваних хворих, наведено у табл. 1.

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили за допомогою t-критерію Стьюдента для незалежних вибірок (при порівнянні середніх значень між групами) і t- критерію Стьюдента для залежних вибірок (при порівнянні середніх значень однієї ознаки в групі); для непараметричних даних відповідно розрахували U-критерій Манна - Уїтні і критерій Вілкоксона, а також проводили chi² (ч² ) тест (при груповому порівнянні). Статистичний аналіз проводили за допомогою програми SPSS 13 for Windows. Розходження вважалися достовірними при Р<0,05.

Таблиця 1

Мініінвазивні хірургічні втручання у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом

Мініінвазивні хірургічні втручання	Форма холециститу				Усього
	гострий		хронічний
	n	%	n	%	n	%
1. Двохетапні втручання	61	51,7
А. ЕПСТ з наступною ЛХЕ	30	62,5	19	27,1	49	41,6
Б. ЛХЕ з післяопераційною ЕПСТ	4	8,3	8	11,5	12	10,2
2. Одноетапні втручання	55	46,6
А. ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку	8	16,7	27	38,6	35	29,7
Б. ЛХЕ з холедохолітотомією	3	6,2	10	14,3	13	11,0
В. ЛХЕ з інтраопераційною ЕПСТ	2	4,2	5	7,1	7	5,9
Разом	47	97,9	69	98,6	116	98,3