Реферат: Мініінвазивні хірургічні втручання хворих холедохолітіазом

Час після виконання ЛХЕ до проведення ЕПСТ коливався від 1 доби до 15 діб, у середньому − 7,1±1,1 доби. На 10-15-ту добу ЕПСТ виконали у 2 хворих з тяжким перебігом післяопераційного періоду внаслідок супровідної патології. Ускладнень після ЕПСТ не було.

За нашими даними, час виконання ЕПСТ у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, коливався від 28 до 50 хв та від 30 до 47 хв відповідно, в середньому − 37, 82±1,13 та 37,44±1,11 хв. Відмінності не достовірні (Р=0,814).

Час виконання ЛХЕ у цих хворих коливався від 18 до 50 хв та від 15 до 40 хв відповідно, в середньому − 29,47±1,69 та 25,44±1,49 хв (Р=0,088). Ліжко-день при виконанні ЛХЕ у хворих на гострий холецистит становив 2-7 діб (в середньому 3,47±0,26 доби), а при хронічному − 2-6 діб (в середньому 3,44±0,27 доби), що статистично не достовірно (Р=0,95).

Відомо, що після|потім| ЕПСТ| виникає порушення функції ВС ДПК|. При руйнуванні цілісності сфінктерного апарату ВС ДПК| виникають передумови до рефлюксу вмісту кишки в жовчні протоки, що може обумовити при деяких обставинах тривалий запальний процес в них. У|в,біля| зв’язку| з цим| ЕПСТ| не можна| розглядати| як ідеальну операцію при лікуванні хворих| на холецистит, ускладнений| холедохолітіазом.

Із 2003 року ми почали запроваджувати одноетапне втручання під час ЛХЕ по видаленню конкрементів із ЗЖП.

Видалення конкрементів із ЗЖП| через куксу міхурової протоки здійснили |в,біля| 35 (29,7%) хворим: |знищували,віддаляли| 8 (16,7%) − з гострим холециститом і |в,біля| 27 (38,6%) − з хронічним.

Основними умовами для використання зазначеного методу є|з'являється,являється| діаметр конкрементів (до 10 мм) ЗЖП|, діаметр міхурової протоки (понад| 4 мм)|протоку|, анатомічна особливість впадання її |протоку|в загальну печінкову|спільну| протоку|протік|. Міхурова протока|протік| має впадати під гострим або прямим кутом|рогом,кутком| у правий край загальної печінкової протоки. Впадання міхурової протоки|протоку| під гострим кутом|рогом,кутком| спостерігали |спільний| у|в,біля| 27 хворих, а під прямим − у 8.

Час виконання ЛХЕ з видаленням конкрементів із загальної жовчної протоки через міхурову коливався в межах від 45 до 120 хв, в середньому 69,6±2,4 хв, з яких на етап видалення конкрементів із загальної жовчної протоки через міхурову витрачали 25-45 хв, в середньому − 33,66±1,02 хв.

Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді спостерігали у|в,біля| 5 (14,2%) хворих з|із| 35. У одного хворого розвинулася післяопераційна пневмо­нія, у|в,біля| другого − клінічні симптоми легкого післяопераційного панкреатиту з|із| підвищенням рівня амілази в крові до 128 Од/л. У трьох хворих |протік|було|наявний| підтікання жовчі на другу добу після операції по уловлюючому дренажу до 10 мл|потім|. На четверту| добу| підтікання жовчі самостійно припинилось|.

Тривалість перебування у стаціонарі хворих, яким видалили конкременти із загальної жовчної протоки через міхурову під час ЛХЕ без її дренування, істотно не відрізнялась від такої у пацієнтів після звичайної ЛХЕ і становила − 4,3±0,2 доби. Цей метод виконується досить|досить| швидко. Видалення|віддалення| конкрементів ЗЖП| під час ЛХЕ через міхурову протоку|протік| має|придбаває| важливе значення, саме як одноетапний спосіб лікування холедохолітіазу, без застосування|вживання| ЕПСТ|.

Таким чином, видалення конкрементів із загальної жовчної протоки через міхурову протоку під час ЛХЕ є досить ефективним та водночас менш травматичним у порівнянні з ЕПСТ. Це дає змогу видалити конкременти, не пошкодивши ВС ДПК, скоротити термін перебування хворих у стаціонарі і у 29 (82,8%) випадках уникнути зовнішнього дренування загальної жовчної протоки.

Видалення| каменів із ЗЖП через холедохотомічний розтин|протік|виконано нами у|в,біля| 13 (11,0%) хворих:у|в,біля| 3 (6,2%) пацієнтів з гострим холециститом, у|в,біля| 10 (14,3%) з − хронічним. У|в,біля| всіх хворих наявність холедохолітіазу була встановлена до операції. Повноту видалення|віддалення| конкрементів контролювали за допомогою холедоскопії (у 11 хворих) або інтраопераційної холангіографії (у 2). В усіх випадках операцію закінчували зовнішнім дренуванням ЗЖП.

Показаннями до проведення ЛХЕ з холедохолітотомією були: конкременти ЗЖП більше 10 мм у діаметрі, множинні конкременти її меншого діаметра при неможливості їх видалення через міхурову протоку; локалізація каменів у загальній печінковій протоці вище місця впадання міхурової протоки; діаметр загальної жовчної протоки 10 мм і більше; неможливість достатньої дилатації міхурової протоки в зв’язку з варіантами її анатомічного розташування або діаметром до 1 мм.

Значною перевагою| лапароскопічної холедохолітотомії є те, що| при цьому| створюються| оптимальні умови| для огляду| за допомогою| холедохо­скопа як дистальних|, так і проксимальних| відділів гепатикохоледоха| і видалення| конкрементів при різній їх локалізації.

Час оперативного втручання у хворих, яким під час ЛХЕ виконано лапароскопічну холедохолітотомію, коливався від 53 до 165 хв (в середньому 95,61±11,12 хв), з яких на етап холедохолітотомії витрачали від 32 до 85 хв (в середньому 55,54±4,02 хв).

Післяопераційні ускладнення після ЛХЕ у поєднанні з лапароскопічною холедохолітотомією виникли у 2 (15,4%) хворих. Цими ускладненнями були: гострий набряковий панкреатит у одного хворого, підтікання жовчі по уловлюючому дренажу, яке самостійно припинилося на 3 добу після операції – у іншого. Консервативними заходами вдалося купірувати клінічні прояви панкреатиту.

Сумарний середній час двохетапного мініінвазивного хірургічного втручання (84,8±4,02 хв) мало відрізнявся від часу проведення одноетапного (75,3±9,8 хв) Р>0,05. Однак, одноетапне видалення конкрементів із ЗЖП через міхурову протоку було достовірно меншим − 69,6±2,4 хв (Р<0,05), чим середній час двохетапних операцій (всі Р<0,05) та меншим при видаленні каменів через лапароскопічний холедохотомічний отвір − 95,61±11,12 хв (Р<0,05). Одноетапне видалення конкрементів через холедохотомію не відрізнялося за середню тривалість від двохетапного втручання. Середній ліжко-день після двохетапного втручання становив 6,84±0,17 доби та суттєво не відрізнявся від такого після одноетапного втручання (5,79±0,19 доби), Р>0,05. Разом з тим, при видаленні конкремента із ЗЖП через міхурову про­току (одноетапне втручання) середній ліжко-день був меншим (4,3±0,2 доби) як за умов двохетапного втручання, так і видалення конкрементів через холедохотомічний отвір (8,8±0,3 доби), всі Р<0,05. Таким чином, за нашими спостереженнями, більш перспективними при наявності показань, є одномо­ментні мініінвазивні хірургічні втручання при холедохолітіазі. При даному виді втручань зберігається функція ВС ДПК, відсутній ризик ускладнень ЕПСТ, які мали місце у 6 (9,8%) хворих при двохетапному методі.

Показаннями до виконання ЛХЕ з інтраопераційною ЕПСТ були: ви­явлені під час інтраопераційної холангіографії, холедохоскопії конкременти в ампулі ВС ДПК (у 4 хворих); виявлення під час інтраопераційної холангіо­гра­фії, холедохоскопії множинних дрібних конкрементів у ЗЖП, ЗПП (у 3 хворих). Термін оперативного втручання у цих хворих коливався від 60 до 92 хв (в середньому 75,29±4,26 хв). Ліжко-день становив в середньому 5,9±0,9 доби.

У 2 (1,7%) хворих перейшли на відкриту лапаротомію.

Причиною для переходу на відкриту операцію під час ЛХЕ у поєднанні з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку у хворого з хронічним калькульозним холециститом були виражені рубцево-склеротичні зміни в печінково-дванадцятипалій зв’язці, які перешкоджали верифікації ЗЖП.

У пацієнта з гострим флегмонозним холециститом під час ЛХЕ у поєд­нанні з холедохотомією причиною переходу на відкриту лапаротомію була неможливість видалення конкремента ЗЖП діаметром до 1,5 см. У цього хворого камінь був щільно фіксований у ВС ДПК|, що перешкоджало його лапароскопічному видаленню. Лише після лапаротомії вдалося його видалити.

На основі аналізу результатів двохетапних і одноетапних мініінвазивних хірургічних втручань у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, розроблено диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування цих хворих, що представлено на рис. 4.

		ЛХЕ з холедохолітотомією

Примітки:

* Це вимушена операція, вона пов’язана з тяжким станом хворого, обумовленим запальним процесом жовчного міхура, що потребує невідкладного втручання, а також вираженими запально-інфільтративними змінами в печінково-дванадцятипалій зв’язці.

** Це вимушена операція, вона пов’язана зі значним терміном ендоскопічного втручання, а також з можливим розвитком ускладнень після ЕПСТ в післяопераційному періоді, які можуть бути зневільовані та невчасно діагно