Реферат: Мініінвазивні хірургічні втручання хворих холедохолітіазом

Підвищення рівня загального білірубіну у 32 (66,6%) і 21 (30,0%), активності АлАТ у 15 (31,2%) і 9 (12,9%), АсАТ у 12 (25,0%) і 8 (11,4%), ЛФ у 13 (27,0%) і 10 (14,3%), амілази у 8 (16,6%) і 6 (8,6%) хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит відповідно, ускладнений холедохолітіазом, зумовлено наявністю жовтяниці, холангіту, панкреатиту. Ці показники можуть бути допоміжним тестом в діагностиці жовтяничної форми холедохолітіазу.

Проведені нами дослідження показали, що факторами підвищеної ймовірності холедохолітіазу при жовтяничній формі у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит є анамнестичні дані: епізоди жовтяниці, поєднання холециститу з панкреатитом, наявність холангіту; клінічні симптоми − жовтяниця, гострий холангіт, гострий біліарний панкреатит; лабораторні дані − підвищення показників білірубіну, АлАТ, ЛФ, амілази крові при госпіталізації.

У хворих з безжовтяничною формою холедохолітіазу ці показники були в межах норми, в зв’язку з чим особливого значення набувають спеціальні інструментальні методи дослідження.

Нами виявлено у 34 (28,8%) хворих за допомогою ЧУЗД пряму ехографічну ознаку протокових каменів, а у 84 (71,2%) − непрямі ознаки: розширення позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток у 64 (54,2%) хворих, ехогенні структури в їх просвіті без акустичної тіні в 9 (7,6%), розширення вірсунгової протоки підшлункової залози більше 4 мм у 6 (5,1%), збільшення голівки підшлункової залози у 5 (4,2%).

За даними ЧУЗД діаметр ЗЖП у хворих з холедохолітіазом коливався від 5 до 25 мм (в середньому 8,25±0,91 мм). При аналізі картини ЧУЗД 118 хворих встановлено, що в них ЗЖП візуалізувалася у 30 (25,4%), не візуалізувалася чи візуалізувалася фрагментарно у 43 (36,1%) та 45 (38,5%) відповідно.

Доведено, що частота виявлення конкрементів у ЗЖП, за даними ЧУЗД, збільшується відповідно до збільшення діаметра конкремента. Так, при діаметрі конкремента до 5 мм він виявляється у 14,7%, а при діаметрі 5-10 мм і більше 10 мм − у 23,4% і 54,0% відповідно.

Визначено, що частота виявлення конкрементів в ЗЖП за даними ЧУЗД збільшується відповідно збільшенню діаметра ЗЖП. Так, при хронічному калькульозному холециститі вона зростала від 14,3% при діаметрі ЗЖП до 6 мм, до 52,9% при діаметрі її більше 10 мм (ч² =6,26; Р=0,044). Така залежність спостерігалась і при гострому холециститі. Частота виявлення конкрементів в ЗЖП зростала від 18,2% при діаметрі її до 6 мм, до 50,0% при діаметрі більше 10 мм (ч² =7,05; Р=0,029).

Нами встановлено, що у пацієнтів з наявністю факторів підвищеної ймовірності холедохолітіазу, збільшенні діаметра чи відсутності візуалізації ЗЖП доцільно використовувати ЕРХПГ, ЕУС.

При виконанні ЕРХПГ катетеризація великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВС ДПК) була успішною у 77 (96,2%) хворих із 80, а холедохолітіаз виявили у 73 (95,0%). Одночасне контрастування протоки підшлункової залози і біліарної системи відмічене у 45 (58,0%) пацієнтів, візуалізація тільки біліарної системи − у 32 (42,0%).

Спроби канюлювати ВС ДПК і контрастувати гепатикохоледох| були безуспішними у|в,біля| 3 (3,8%) хворих. У 2 хворих катетеризація не вдалася внаслідок|в,біля||потім|розташування ВС ДПК на дні великого білясосочкового| дивертикула і в|в,біля| одного − цьому перешкоджав защемлений камінь в ампулі ВС ДПК.

Після ЕРХПГ спостерігали ускладнення у 7 (9,0%) хворих. Серед ускладнень були: гострий холецистит у 3 хворих, гострий панкреатит (набрякова форма) у 4.

Ендоскопічна ультрасонографія дозволяє виявити холедохолітіаз у 97,9% хворих при хронічному холециститі та у 96,0% при гострому. Частота його виявлення за допомогою ЕУС не залежить від діаметра ЗЖП, форми холециститу.

Чутливість ЕУС у діагностиці холедохолітіазу є високою не тільки при діаметрі конкремента >10 мм (100%), а також при діаметрі до 5 мм та 5-10 мм − 94,7 та 96,8% відповідно, тоді як чутливість ЧУЗД при діаметрі конкремента ЗЖП до 5 мм, 5-10 мм та більше 10 мм відповідно становить 14,7; 23,4 та 54,0%, є незадовільною (рис. 1).

Рис. 1. Частота виявлення холедохолітіазу за допомогою ЧУЗД (n=118) і ЕУС (n=72) у хворих на холецистит залежно від діаметра конкремента.

?? ????????? ??? ????? ??????? ?????????? ??? ????????? ?????? 2 ?? (???. 2).

Рис. 2. Ендоскопічна ультрасонографія. Діаметр ЗЖП – 6 мм, конкремента − 2мм.

Проаналізувавши значення клініко-лабораторних даних та спеціальних методів (ЧУЗД, ЕРХПГ, ЕУС) виявлення холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит ми розробили алгоритм діагностики його, що представлено на рис. 3.

Показаннями до виконання ЕУС є наявність клініко-лабораторних даних підвищеної ймовірності холедохолітіазу, який не діагностовано за допомогою ЧУЗД (71,2%). Даний метод має чутливість (97,2%), що значно перевищує ЧУЗД (28,8%), але ми не рекомендуємо його застосовувати як метод скринінгу, яким є ЧУЗД, внаслідок високої вартості та відносної інвазивності. Ендоскопічна ультрасонографія є сучасним методом виявлення холедохолітіазу і не залежить від форми холециститу, діаметрів ЗЖП та конкремента. Ускладнень при проведенні її не спостерігали. Показаннями до ЕРХПГ за нашим алгоритмом діагностики є випадки, коли при виявленні холе­дохолітіазу з високою вірогідністю виникає необхідність виконання ЕПСТ.

Рис. 3. Алгоритм діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит.

Наші погляди щодо оптимального вибору методу хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, змінювались у міру набуття досвіду. В залежності від методу мініінвазивного хірургічного втручання 118 пацієнтів було поділено на дві групи.

До першої групи віднесено 61 (51,7%) хворого, яким виконано двохетапні втручання (ЕПСТ з наступною ЛХЕ − 49 (41,6%) хворих; ЛХЕ з післяопераційною ЕПСТ − 12 (10,2%), а до другої − 55 (46,6%), яким виконано одноетапні втручання (ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку − 35 (29,7%); ЛХЕ з холедохолітотомією −13 (11,0%); ЛХЕ з інтраопераційною ЕПСТ − 7 (5,9%). У 2 (1,7%) хворих зі 118, яким виконува­ли ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку (в одного хво­рого) та ЛХЕ з холедохотомією (у другого хворого), перейшли на відкриту лапаротомію. На початку наших досліджень (2001-2002 роки) ми вважали, що комбінація ЕПСТ з подальшою ЛХЕ є оптимальним методом лікування холециститів, ускладнених холедохолітіазом. З 49 хворих, яким була виконана ЕПСТ з наступною ЛХЕ, у 49 мала місце механічна жовтяниця, з них у 21 хво­рого був гнійний холангіт, у 8 − біліарний панкреатит, а у 4 − папілостеноз.

З 49 хворих у 33 (67,4%) виконали субтотальну ЕПСТ, значно рідше проводили частковий 12 (24,5%) або повний 4 (8,1%) розтин сфінктерів ВС ДПК.

Проведення субтотальної папілотомії з одного боку давало достатній доступ для транспапілярних втручань, а з іншого − знижувало ризик перфорації стінки ДПК, кровотечі з папілотомної рани. Одноетапна ЕПСТ з видаленням конкрементів виконана у 45 пацієнтів. У 4 хворих первинна ЕПСТ була виконана частково, що виявилося недостатнім і потребувало повторного втручання − субтотальної ЕПСТ.

Камені ЗЖП після ендоскопічної папілосфінктеротомії відійшли самостійно в дванадцятипалу кишку в 22 (45%) хворих. Це були дрібні (до 5 мм) конкременти гепатикохоледоха або замазкоподібні включення в неширокій (8-10 мм) ЗЖП. У 19 (38,6%) пацієнтів використано кошик Дорміа, катетер Фогарті і промивання ЗЖП. У 8 (16,4%) спостереженнях ЕПСТ була доповнена механічною літотрипсією з метою фрагментації великих (20 мм у діаметрі) конкрементів загальної жовчної протоки.

Ускладнення після ЕПСТ спостерігали у 6 (9,8%) хворих. Кровотеча з ВС ДПК була у 1 хворого, гострий холангіт − у 2, гострий панкреатит − у 3.

Час після виконання ЕПСТ до проведення ЛХЕ коливався від 1 до 7 діб (в середньому 3,4+ 0,2 доби). 35 (71,4%) пацієнтів оперували на 2-4-у добу після ЕПСТ з метою запобігання міграції дрібних конкрементів з жовчного міхура в ЗЖП. Збільшення терміну до проведення ЛХЕ було обумовлено не­обхідністю купірування проявів механічної жовтяниці, холангіту, панкреатиту.

У 2 (4,1%) спостереженнях операція виконана за два тижні після ЕПСТ. У цих пацієнтів мало місце виражена супровідна патологія (стенокардія напруги ІІ-ІІІ ФК|, гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, хронічний пієлонефрит).

До позитивних моментів двохетапного методу слід віднести: значне скорочення часу лапароскопічної холецистектомії, оскільки конкременти з жовчних проток видалені за допомогою ЕПСТ на першому етапі; відсутність необхідності зовнішнього дренування загальної жовчної протоки, що пози­тив­но впливає на перебіг післяопераційного періоду: зменшується ліжко-день і виключається можливість розвитку ускладнень, пов’язаних з дренуванням ЗЖП; можливість виконання лапароскопічної холецистектомії в більш сприят­ливих для хворого умовах після усунення механічної жовтяниці, холангіту; зменшення відсотка переходу на відкриту лапаротомію; можливість виконання ЛХЕ у хворих літнього та старечого віку з механічною жовтяницею, високим операційним ризиком в зв’язку з тяжкою супровідною патологією.

До недоліків|нестач| даного способу лікування з виконанням ЕПСТ слід віднести: руйнування сфінктерного апарату| ВС ДПК; ||із|можливість|спроможність| розвитку ускладнень: кровотечі, панкреатиту, гострого холангіту; неможливість видалення|віддалення| великих||і множинних|численних| конкрементів.