Реферат: Неспецифический язвенный колит, средней тяжести, рецидивирующего течения
· Аускультация. Аускультативно шум трения брюшины над проекцией почек и сосудистый шум над почечными сосудами не определяется
Предварительный диагноз
1. На основании жалоб больного:
??????? ??????????? ?????? ?????? ???????????????? ????????? ? ??????????????? ??????? ??????????? ?? ????? ?????? ????. ??? ?? ?? ?????????, ????????????? ????, ?? 5-6 ??? ? ?????.Кроме того, беспокоят снижения трудоспособности, повышенная утомляемость, снижение аппетита.
2. Данных анамнеза заболевания:
??????? ???? ??????? ? 10 ???, ????? ??????? ????????? ?????? ?? ???? ???????????????? ????????? ? ??????????????? ??????? ??????????? ?? ????? ?????? ???? ? ?????? ?? ????????? ????????????? ????, ?? 5-6 ??? ? ?????.??????????? ????????? ? ????????? ?????????? ? ????????.Неоднократно был госпитализирована в ИОЗДП АМН Украины с диагнозом неспецифический язвенный колит, последний раз в августе 2007. После стационарного лечения отмечет значительное улучшение состояния.
В декабре 2007 года состояние больного ухудшнлось - появились боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи и жалобы на учащенный,неоформленный стул. Амбулаторно препараты не получает.
В связи с дальнейшим прогрессированием симптоматики был направлен лечащим врачом ЦРБ в гастроэнтерологическое отделение клиники ИОЗДП АМН Украины с диагнозом: «Неспецифический язвенный колит» для прохождения курса стационарного лечения. Доставлен на личном автотранспорте 23.01.2008 года в 10:40.
3. Обьективного исследования:
??? ????????????? ????????? ??????????: ????? ??????????? ? ????????????? ???????.Отмечается болезненность сигмовидной и ободочной кишки во время глубокой скользящаей методической пальпации по методу Образцова - Стражеску.
Можно поставить предварительный диагноз - Неспецифический язвенный колит, рецидивирующего течения.
???? ???????????? 1) ??????????? ?????? ????? (??? ??????????? ?????? ????????? ???????).2) Биохимический анализ крови ( для определения ферментативной активности- билирубин: общий, прямой биллирубин, непрямой биллирубин, холестерин, бета-липопротеиды, АСТ, АЛТ, сиаловые кислоты, серомукоид, гликопротеиды, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, глюкоза)
3) ????? ?????? ???? ( ??? ??????????? ?????? ????????? ??????? ? ?????????? ?????????????- ???????????).4) ??? ?? ???? ?????????? ( ??? ?????????? ???????????).5) ??????????? ( ??? ???????????? ?????????????? ?????????? ??? , ?????? ?6) ????????????? ??????).7) ??? ??????? ??????? ??????? ( ??? ?????????? ???????????, ?????????????? ????????? ? ??????? ??????? ???????).8) ??? ( ??? ??????????? ?????????????? ?????????? ??????).9) ????????????????? .10) ???????????? ????????????:11) ????????????????Общий анализ крови
| Гемоглобин | 110г/л | Норма 130-170 г/л |
| Эритроциты | 4,4* 10 12 /л | 3,7-4,7*10 12 /л |
| Цветной показатель | 0,94 | 0,85-1,05 |
| Лейкоциты | 2,5*10 9 /л | 4-9 *10 9 /л |
| Палочкоядерные | 2% | 1-6% |
| Сегментоядерные | 61% | 45-70% |
| Эозинофилы | 1% | 0-5% |
| Лимфоциты | 34% | 18-40% |
| Моноциты | 2% | 2-9% |
| СОЭ | 25 мм/ч | 2-15 мм/ч |
| Тромбоциты | 264*109 /л | 180-320*109 /л |
Общий анализ мочи
| Количество | 130,0 | Норма |
| Цвет | желтый. | Соломено-желтый. |
| Прозрачность | прозрачная. | прозрачная. |
| Плотность | 1010 | 1,020-1,026(в течение суток колеблется в широких пределах) |
| Белок | 0,047 | до 0,070 г/сут. |
| Сахар | нет. | Отсутствует, следы (не более 0, 02%) |
| Слизь | немного | нет |
| Эритроциты | 2 – 3 в п/зр. | Единичные в п/зр. |
| Лейкоциты | 3 -4 в п/зр | 0-4 в п/зр. |
| Цилиндр | единичные в п/зр. | отсутствуют |
| Эпителий | пузырный 3 – 5 в п / зр. | 1 – 3 в п / зр. |
| Соли | нет. | нет. |
| рН | 5,5 | 4,5-7,0 |
Заключение: Показатели общего анализа мочи соответствуют норме.
Биохимический анализ крови
| Билирубин: общий | 15,7 мкмоль/ л. |
Норма 8,5-20,5 мкмоль/ л. |
| Билирубин: прямой | 4,3 мкмоль/ л. | 0-5,1 мкмоль/ л. |
| Билирубин: не прямой | 11,4 мкмоль/ | 8,5-20,5 |
| АСТ | 0,31 ммоль/ (ч *л). | 0,1-0,45 ммоль/ (ч *л). |
| АЛТ | 0,37 ммоль/ (ч *л) | 0,1-0,68 ммоль/ (ч *л) |
| Общий белок | 75 г/л. | 65-85 г/л. |
| Альбумины | 47г/л | 40-50 г/л |
| Холестерин | 3,6 ммоль/л | 3,11-6,48 ммоль/л |
| Бетта-липопротеиды | 5,3 г/л | 3,5 – 5,5 г/л |
| Щелочная фосфатаза | 84 ед/л. | 80-90 ед/л. |
| Остаточный азот | 18 ммоль/л. | 14,3-25,0 ммоль/л. |
| Мочевина | 3,2 ммоль/л | 3,3-6,6 ммоль/л |
| Креатинин | 100 мкмоль/л. | 76,3-114,5 мкмоль/л. |
| Глюкоза | 3,8 ммоль/л. | 3,5-5,5 ммоль/л. |
Заключение: Показатели биохимического анализа крови соответствуют норме
??? ?? ???? ??????????: ???? ????? ?? ?????????? ( ?????).???????????:1) ????? - ??????????????2) ????? - ??????3) ???? - ??????????4) ????? - +/-5) ????? ?6) ???????-0,77) ??????? ?? ??????? ?????+8) ??????? ?????????????? ???? -9) ???????? ???????: ? ?????????? ?????????????? +, 10) ??? ?????????? ????????????? +/-11) ?????? +++12) ??????????? ??? +/-13) ????????? ???????????? ???????????? +14) ??????? -15) ????????? -16) ???????? ? 2-3 ? ???? ??????17) ????????? 3-5-7 ? ???? ??????. ??????????: ?????????? ????????? ? ??????????? ?????????? ??? ???????????? ??????????????? ???????? ? ?????????? ??????? ?????????. ??? ??????? ??????? ???????
Печень: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, правая
доля 81 мм, левая доля 41 мм (N=84х42).
Поджелудочная железа: контуры ровные, эхогенность не усилена, вирсунгов проток N.
Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, селезеночная вена N.
Мочевой пузырь: контуры N Желчный пузырь: резко увеличен, стенки не уплотнены. В просвети сгустки желчи, пристеночный осадок. S-2432мм2, после приема желчегонного завтрака S-2131мм2, желчный пузырь резко гипотоничен,резко гипокинетичен.
Ректороманоскопия
Заключение: отек и гиперемия слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок; сосудистый рисунок характерный для нормальной слизистой оболочки толстой кишки -отсутствует; гаустрация толстой кишки - отсутствует.
???? ??????? ? ????? ??????????????? ????? ? 4. ???? ?????? ???? ???????????????????, ???????????, ????????? ???????, ? ?????????? ??????????? ??????, ???????????? ?????????, ? ??????????? ?????????, ??????? ??????????, ?????????, ?????? , ???????, ????????, ??????? ????, ???????? ??????. ????? 3-5 ???? ????? ?????????? ????????? ( ???? 4?, ????? 4?) ? ????????? ?? ?? 4-6 ??????. ? ?????????? ???????? ?? ????? ????, ?? ????????? ????????????? ????????????? ????????.? ?????????????? ???????:????????????? ? 6 ? ? ?????; 3 ???? ? ???? ????? ???;??????????????? ?? 2 ? ? ?????. ???? ??????? ? 3?4 ??????; ???????? ? 6?8 ? ? ???; ? ???????????????? ???????:??????????????? - ???????? ???????? ?????? ? ( ?1, ?6, ?12), ???????? ???????, ???????????? ???????, ???????? ?, ?, ?.???????????????: ??? ????????? ????????? ??????????? ??? ??????: ??????-3 ???? ? ???? ????? ???.??? ????? ? ??????? - ??-???, ?????????. ??? ?????? - ?????????.? ? ?????? ???????? ????????????? ????????? ?????? ?? ????????????? ???? (????????, ???????, ??????, ??????????? ? ??). ??? ??????????? ? ?????? -????????? ???? ???????. ? ????????????? ???????????????????? ????????? - ?????????? ???????? ?? ?????, ?????????, ???????????? ????????????? ???????.Клинический диагноз
1) На основании жалоб больного:
??????? ??????????? ?????? ?????? ???????????????? ????????? ? ??????????????? ??????? ??????????? ?? ????? ?????? ????. ??? ?? ?? ?????????, ????????????? ????, ?? 5-6 ??? ? ?????.Кроме того, беспокоят снижения трудоспособности, повышенная утомляемость, снижение аппетита.