Реферат: Обгрунтування диференційованих методів лікування дисфункціональних маткових кровотеч у жінок пізнього репродуктивного віку
Оцінку показників червоної крові ми проводили через 2 місяці лікування, тобто в той термін, коли крововтрати пацієнток вже не перевищували фізіологічних. В усіх підгрупах відмічена нормалізація показників гемоглобіну, кількості еритроцитів, феритину та гематокриту, що є об’єктивною ознакою відсутності надмірних крововтрат (табл. 7).
Результати біопсії ендометрія, яка проводилась після 6 циклів лікування (за винятком системи ВМС-ЛНГ) підтвердили високу ефективність обраних методів терапії і відновлення секреторного ендометрію у переважної більшості (87,36 % ) пацієнток (табл. 8). Спостереження за жінками, яким, згідно розроблених нами принципів була введена система ВМС-ЛНГ, показали клінічну ефективність та відсутність синдрому непереносимості гестагенів. Результати морфологічного дослідження ендометрію у 8 жінок через 3 роки, у 10 – через 4 роки, та у 25 – через 5 років показали відсутність достовірних відмінностей морфологічного стану ендометрію в залежності від тривалості застосування системи з левоноргестрелом і наявність у половини жінок (20 жінок, або 46,5 % ) атрофії залоз з фіброзом строми і у половини (23 жінки, або 53,48 % ) – атрофії залоз з псевдодецидуалізацією строми.
З огляду на можливість розвитку синдрому непереносимості гестагенів, нами відмічена висока толерантність диференційованої терапії. Пацієнтки не відмічали психоемоційних симптомів, таких як дратівливість, агресивність, депресія, плаксивість. Були лише поодинокі випадки збільшення маси тіла (5 жінок), та нудоти (2 жінки).
Призначене лікування було високо ефективним не лише по відношенню до нормалізації циклу та зменшення крововтрат. Усунення такого постійного хронічного подразника як кровотечі, у більшості жінок призвело до нормалізації статевого життя, покращення якості життя, а корекція гормонального дисбалансу та психопатологічних зрушень обумовила стабілізацію стану центральної та вегетативної нервової систем.
Так, динаміка рівня реактивної і особистісної тривожності (за шкалою Спілбергера) виявила достовірне зниження показників вже після двох місяців лікування і повну їх нормалізацію наприкінці лікування.
Відносно впливу призначеної терапії на стан ВНС треба зауважити, що в ході лікування відбувалось поступове зниження гіперактивності симпатичної ланки ВНС у хворих з ДМК всіх підгруп, з майже повною стабілізацією вегетативного балансу через 6 місяців лікування у переважної більшості (78,7 % ) пацієнток.
Таким чином, результати апробації запропонованих методів лікування ДМК у хворих пізнього репродуктивного віку підтверджують, що патогенетично обґрунтована гормональна корекція є безпечною, толерантною і високо ефективною не лише для відновлення функції репродуктивної системи, але й для нормального функціонування усього організму в цілому.
ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі вирішено наукове завдання щодо зменшення частоти рецидивуючих дисфункціональних маткових кровотеч у жінок пізнього репродуктивного віку шляхом розробки диференційованих методів їх лікування на основі вивчення гормонального гомеостазу, морфо- функціонального стану ендометрію, біоімпедансного аналізу вмісту жирової тканини, та стану центральної та вегетативної нервової системи.
1. Встановлено, що у жінок пізнього репродуктивного віку дисфункціональні маткові кровотечі переважно виникають на тлі ановуляторних циклів (68,6 % ), які характеризуються як подовженням (36,2 % ), так і скороченням (32,4 % ) тривалості циклу, в той час як у жінок активного репродуктивного віку дисфункціональні маткові кровотечі розвиваються на тлі недостатності лютеїнової фази овуляторних циклів і клінічно проявляються скороченням циклу і передменструальними кровомазаннями.
2. Встановлено, що гормональною характеристикою всіх патогенетичних варіантів ДМК, як в пізньому репродуктивному віці, так і в активному, є гіполютеїнізм. При цьому у жінок активного репродуктивного віку у переважної більшості жінок виявлена нормоестрогенія (65,2 % ), у 21 % – гіперестрогенія і у 18,17 % – гіпоестрогенія, тоді як у пізньому репродуктивному віці у 40 % пацієнток виявлена гіпоестрогенія і лише в 31 % – абсолютна нормоестрогенія та у 29 % – абсолютна гіперестрогенія.
3. Морфологічним субстратом ДМК у жінок пізнього репродуктивного віку є як гіперплазований ендометрій (31,4 % ), так і атрофічний ендометрій (19 % ), однак у половини жінок з дисфункціональними матковими кровотечами у цьому віці (49,5 % ) – це роздиференційований ендометрій, що не відповідає фазі циклу, тоді як в активному репродуктивному віці у більшості жінок (65,7 % ) відмічається неповноцінна секреторна трансформація ендометрію та нерівномірні секреторні зміни і лише у 15,2 % – гіперплазія ендометрію.
4. При аналізі особливостей гормонального гомеостазу залежно від вмісту жирової тканини виявлено, що як в пізньому, так і в активному репродуктивному віці жінкам з підвищеним вмістом жирової тканини притаманний достовірно вищий вміст лептину та тенденція до збільшення вмісту естрадіолу в сироватці крові. Водночас кореляційного зв’язку між рівнем лептину та рівнем статевих стероїдних гормонів не виявлено, а дисфункціональні маткові кровотечі у жінок з підвищеним вмістом жирової тканини частіше ніж у жінок з нормальною масою тіла розвиваються на тлі гіперпроліферативних процесів ендометрію.
5. Зниження ступеня психологічної адаптації та підвищена тривожність, що виявлені у більшості (75,2 % ) жінок пізнього репродуктивного віку з дисфункціональними матковими кровотечами, вказують на виснажливість у них психічних процесів та вираженість астенізації.
6. Пацієнткам з ДМК обох вікових груп притаманна десинхронізація регуляції вегетативної нервової системи з переважанням активності симпато-адреналового відділу. Крім того, вегетативна дистонія при дисфункціональних маткових кровотечах характеризується стресорним напруженням регуляторних механізмів вегетативного тонусу із залученням центральних ерготропних систем. Цей дисбаланс є більш вираженим в пізньому репродуктивному віці (69 % ) порівняно з таким в активному (52 % ), що свідчить про виснаженість процесів регуляції у пацієнток даної вікової групи.
7. Факторами ризику виникнення синдрому непереносимості гестагенів у пізньому репродуктивному віці слід вважати наявність клінічних проявів гіпогонадного стану (висипання та сухість шкіри, менструальна мігрень, дратівливість, депресія, наявність передменструального синдрому, пізнє менархе тощо), або таких несприятливих чинників, що обумовлюють цей стан (паління, наявність стресових ситуацій, операції на яєчниках тощо).
8. Запропонований диференційований підхід до використання патогенетично обґрунтованих схем лікування різних варіантів ДМК у згаданої вікової категорії пацієнток із застосуванням індивідуалізованої корекції гормонального гомеостазу та адаптогенів, забезпечує високу толерантність терапії та досягнення стійкого клінічного ефекту, що проявляється: усуненням клінічних симптомів дисфункціональних маткових кровотеч, нормалізацією показників гомеостазу, нормалізацією ендокринного статусу та менструального циклу, а також нормалізацією стану центральної та вегетативної нервових систем.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. З метою адекватної діагностики дисфункціональних маткових кровотеч як діагнозу виключення доцільно проводити ретельне обстеження хворих з метою виключення недіагностованої вагітності, органічних захворювань малого тазу (міома, дисплазія, аденоміоз, полікістоз яєчників, аденоматозна гіперплазія ендометрію тощо) та системної патології (патологія щитоподібної залози, печінки, порушення системи коагуляції, гіперпролактінемія тощо).
2. Всі пацієнтки з рецидивуючими ДМК потребують комплексного динамічного обстеження з аналізом особливостей менструального циклу, динаміки гормонального гогмеостазу, даних УЗД та морфології ендометрію для визначення патогенетичного варіанту ДМК.
3. Враховуючи наявність психологічної дезадаптації та виявлені порушення стану ВНС, лікування ДМК у згаданої категорії пацієнток необхідно проводити на тлі нормалізації режиму праці та відпочинку, раціонального харчування, із застосуванням адаптогенів.
4. Протирецидивну терапію ДМК доцільно проводити за принципом диференційованого підходу з врахуванням варіанту порушення репродуктивної функції, бажання контрацепції, вмісту жирової тканини та факторів ризику виникнення синдрому непереносимості гестагенів:
– пацієнткам з гіпоестрогенними ДМК показані комбіновані естроген-гестагені препарати в циклічному режимі, або, при бажанні відновити репродуктивну функцію – замісна терапія з мінімальним вмістом естрогенів та адекватним вмістом гестагенів;
– пацієнткам з НЛФ показано застосування гестагенів в ІІ фазу циклу;
– пацієнткам з гіперестрогенними ДМК, враховуючи високу частку жінок з надмірними показниками вмісту жирової тканини та ІМТ в цій клінічній групі, оптимальним є місцеве застосування гестагенів, або – при бажанні відновлення репродуктивної функції – селективні сучасні гестагени в циклічному режимі.
ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Лікування метроррагії у жінок з синдромом непереносимості гестагенів // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – Київ, 2002. – № 5. – С.102-105. (Особисто автором проводилось клініко-інструментальне обстеження хворих, аналіз даних, узагальнення результатів, підготовка до друку). Співавт.: Татарчук Т.Ф.
2. Неконтрацептивные эффекты гестагенов: критерий индивидуального подхода к назначению гормональной контрацепции // Репродуктивное здоровье женщины. – К., 2006. – № 1. – С.177-181. (Автором особисто проводився огляд літератури, первинне обстеження хворих, узагальнення та аналіз результатів, підготовка до друку). Співавт.: Татарчук Т.Ф., Шевчук Т.В.
3. Клинико-патогенетические варианты, диагностика и лечение дисфункциональных маточных кровотечений у женщин репродуктивного возраста // Здоровье женщины. – 2004. – № 2(18). – С.65-72. (Автором особисто проведено огляд літератури, аналіз та узагальнення даних, підготовка до друку). Співавт.: Татарчук Т.Ф., Булавенко О.В.