Государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии

История болезни

Пациентка x, 28 лет

Клинический диагноз:

Обострение хронического эндометрита, двустороннего сальпингоофорита с местной реакцией, стадия инфильтрации. Нарушение менструальной функции по типу ациклических кровотечений.

2004

Паспортные данные:

Ф.И.О.: Пациентка x

Возраст: 28 лет

Место жительства:

Место работы: продавец

Семейное положение: разведена

Дата поступления в больницу: 9 июня 2004 г.

Время курации: с 15 июня 2004 по 16 июня 2004

Клинический диагноз: Обострение хронического эндометрита, двустороннего сальпингоофорита с местной реакцией, стадия инфильтрации. Нарушение менструальной функции по типу ациклических кровотечений.

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на обильные кровянистые выделения из половых органов, постоянные умеренно выраженные ноющие боли в гипогастральной области, слабость.

Anamnesisvitae

Родилась 14 июня 1978 года в п., второй ребенок в семье, есть старшая сестра. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия были удовлетворительные.

После школы закончила. По окончании техникума вернулась в п.. Работает продавцом.

Перенесла острый эндометрит после артифициального аборта в 2002 году. Лечилась стационарно, в ЦРБ.

Травм и ранений не было. Перенесенные операции:

- 1997 г. – кесарево сечение.

Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредных привычек нет. Судимость отрицает.

Менструальная функция:

Первая менструация на 14 году, установилась сразу. Длительность менструации 7 дней, умеренные, болезненные в первый день, регулярные, через 30 дней.

Последняя нормальная менструация в августе 2003 года. Отмечает задержку до декабря 2003 года. С декабря 2003 ациклические кровянистые выделения из половых путей.

Половая функция :

Начало половой жизни в 17 лет в браке. Разведена. Половая жизнь нормальная, коитус безболезненный. Контрацепция – барьерная.

Детородная функция:

Первая беременность на 4 году половой жизни. Беременностей две (1997 г., 2002 г.).

Роды одни в 40 недель (1997 г.). Гестоз первого триместра беременности. Родоразрешение путем кесаревого сечения в связи с клинически узким тазом. Течение послеродового периода без особенностей.

Артифициальный аборт в 2002 году на 5-6 неделе беременности, осложнившийся острым эндометритом. Лечилась стационарно, в ЦРБ Михайловского р-на.

Anamnesismorbid

Больной считает себя с декабря декабря 2003 года, когда после трехмесячной задержки менструации отмечает появление мажущих кровянистых выделений. Во время задержки месячных неоднократкно проводила тест на беременнсть, результат – отрицательный. Через некоторое время (около трех недель) выделения значительно усилились, сопровождались тянущими болями. В феврале 2004 года обратилась в районную больницу, была госпитализирована с диагнозом «Нарушение менструального цикла детородного возраста». Была проведена гемостатическая терапии (аминокапроновая кислота, викасол), и лечебно-диагностическое выскабливание (гистологического результата нет), гормональная терапия не проводилась. Была выписана с улучшением. Однако, с тех пор больная отмечает ацикличность кровянистых выделений из половых путей. 6 июня 2004 года обратилась за консультацией к гинекологу ООО «Добрый доктор», где больной было проведено ультразвуковое исследование матки и придатков. Заключение УЗИ от 6.06.04: «Признаки хронического эндометрита, хронического цервицита, мультифоликуляных яичников». Больной была рекомендована госпитализация в АККБ, гинекологическое отделение.

9 июня 2004 года больная в плановом порядке была госпитализирована в АККБ, гинекологическое отделение.

Statuspraesenscommunis

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное, активное. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная умеренного питания. Конституция нормостеническая.

Рост больной 163 см, вес 55 кг.

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--