Реферат: Оказание экстренной помощи в клинике терапевтической стоматологии

Особенностью чувствительности зубов, а точ­нее пульпы, является то, что любые раздражите­ли (холодовые, тепловые, тактильные, электриче­ские и др.), к ним приложенные, воспринимаются субъектом как болевые. С другой стороны, пульпа отличается по сравнению с окружающими тканя­ми очень высокой чувствительностью; на примере электроодонтодиагностики она в 10–20 раз выше чувствительности окружающих мягких тканей. У детей в зубах с несформированной верхушкой ввиду незрелости их иннервации показатели чувствительности могут быть сильно искажены в сторону понижения .

ХОЛОДОВЫЕ ПРОБЫ

Пульпа зуба защищена от температурных раз­дражителей эмалью и дентином. Чувствительность пульпы от эмалево-дентинной границы до пульпы представлена на рис. 4-11. Воспаление в пульпе резко суживает границы болевой чувствительно­сти и к холоду, и к теплу. Температуры ниже 34,4 °С или выше 39,3 °С при пульпите вызывают боль.¹⁵⁴

Источники холода весьма разнообразны. Это обычные полоскания, ирригация, пистолет с водой и воздухом комнатной температуры. При исполь­зовании шприца с холодной водой следует помнить о возможности соскальзывания иглы с последую­щей аспирацией или заглатыванием. Последнее имело место в нашей клинике при тестировании и закончилось благополучно естественным выходом ее только через неделю.

К специальным источникам холода относится сухая углекислота (–70 °С), хлорэтил (-25 °С), палоч­ка льда из картриджа от местного анестетика или в бумажной трубочке, хранящихся в морозильной камере холодильника Очень практично применение фреонов в аэрозольной упаковке, под готовленной для стоматологической диагности­ки, например, пульпофлоран (Septodont), кавитест (Legeartis). Тампон, смоченный этим хладагентом и прикладываемый к зубу, имеет температуру, по­добную хлорэтилу: -10 -30 °С. Важно, чтобы хлада­гент был изолирован от других зубов, т.е. был ло­кальным. Он прикладывается к окклюзионной или губной поверхности зуба.

Оценка теста может быть количественной и каче­ственной. Количественная или точнее полуколиче­ственная заключается в определении интенсивно­сти болевой реакции: резкая (+++), умеренная (++), слабо выраженная (+), отсутствует (-). Качествен­ная оценка проявляется наличием или отсутствием следовой боли. Последняя, в свою очередь, может быть слабой или сильной (приступ боли). Одним из показателей причинной боли является время появления реакции относительно раздражителя: быстрая или замедленная. Замедленную реакцию можно рассматривать, как вариант следовой боли. Следовая боль длительностью 10 сек и более явля­ется признаком необратимого пульпита.

ТЕПЛОВЫЕ ПРОБЫ

В качестве классического источника тепла применяется горячая гуттаперча. Кусочек ее на­гревается над пламенем спиртовки до появле­ния дыма и прикладывается к исследуемому зубу (рис. 4-13). Некоторые нагревают зуб вращаю­щимся резиновым полиром, другие нагретой на спиртовке головкой амальгамтрегера, штопфера. Может быть использована струя горячей воды 70-80 °С из шприца. Однако при этом возникают технические трудности, чтобы локализовать этот раздражитель.

Термические тесты могут быть использованы, как провокационные при поиске пульпитного зуба. Реакция и боли от горячего указывают на необра­тимость воспалительного процесса в пульпе, пере­ходящего в апикальный периодонтит.

ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА ( ЭОД )

ЭОД основана на феномене, что здоровый зуб реагирует на очень малые токи, которые не воспри­нимают окружающие ткани. Для передних зубов -это 3-6 µа, для премоляров — 5-15 µа и для боковых зубов — 12-25 µа. Эти цифры получены при исследо­вании 246 интактных зубов у 82 мужчин и женщин в возрасте 18-47 лет⁸⁰ . Авторитетом Рубина, Ефано-ва норма в 3-6 µа долгое время распространялась и на боковые зубы^40,98 . И до нас на высокие цифры нормы ЭОД для боковых зубов указывали Мухин⁶² (1969), Мороз с соавт.⁶¹ (1989).

В качестве источника раздражающего тока при­меняются следующие аппараты: ИВН-1, ЭОМ-3. В последние годы разработан новый цифровой сти­мулятор ИВН-98 «Пульптест-Про», использующий для раздражения переменный равномерно нарас­тающий электрический ток. В момент появления болевого ощущения пациент сам отключает ток, фиксируя цифровой показатель .

В зарубежных аппаратах для оценки электро­возбудимости, к сожалению, часто использует­ся напряжение тока - вольты или произвольные единицы. Кроме того, сила стимулирующего тока аппарата, работающего от автономного источника тока, не превышает 80 µа. Может быть, поэтому за рубежом электростимуляция зубов недооцени­вается и ограничивается только исследованием витальности пульпы: пульпа жива или мертва.

С помощью ЭОД пытаются определить степень вовлечения пульпы в воспаление и ее некроз: более 25 µа - пульпит, более 60 µа - корневой пульпит (гибель коронковой пульпы, необратимый пульпит), более 100 µа - ги­бель всей пульпы (реакция периодонта). Эти цифры скорее являются показателями объема погибшей пульпы в результате воспаления, чем степени.

Резкое уменьшение показателей ЭОД: 1—3 µа для передних, 3—5 µа для боковых следует рассма­тривать, как острое воспаление пульпы. Снижение порога электровозбудимости, т.е. повышение чув­ствительности пульпы, закономерно наблюдается после препарирования зуба под искусственную ко­ронку^.

Исследование электровозбудимости проводится наложением активного игольчатого электрода на режущий край переднего зуба или вестибулярный (мезиальный) бугор бокового. Исследуемый зуб изолируется от слюны . На активный электрод наматывается вата, смачиваемая солевым раствором. Пассивный электрод укладывается в руку. Электрический ток равномерно мануаль­но или автоматически повышается до появления реакции пациента (звуковой сигнал от пациен­та или самоотключение аппарата). Это или боль, или тактильно-болевое (предболевое) ощущение. Перед этим пациент осторожно информируется об ожидаемых ощущениях и методике исследования. Наложенный на зуб раббердам повышает точность оценки, так как изолирует зуб от токопроводящих мягких тканей.

Болевые провокационные тесты.

На основании исследования дентальной чув­ствительности, которая обычно является болевой, в сложных диагностических условиях можно при­бегнуть к созданию болевой ситуации в каком-то конкретном зубе. К этому приходится прибегать при поиске пораженного зуба. Чаще всего исполь­зуется холодовая стимуляция , где источник холо­да может быть ограничен одним зубом. Идеально применить хладагент в виде тампона с хлорэтилом, фреоном или кусочка льда.

В ситуациях, когда пациент говорит о повышен­ной чувствительности к горячему, можно исполь­зовать какой-либо из перечисленных выше «горя­чих» стимулов.

Накусыванием на резиновый круг, деревянную палочку или пластмассовый шпатель через какой-то отдельный бугор с ожиданием появления боли, можно определить зуб, имеющий трещину, кото­рая проходит через полость зуба.

Следует избегать такой провокации, как зон­дирование вскрытого рога пульпы без анестезии. Однако убедительность этого теста для пациента очень высока.

Анестезия как тест

Анестезия используется как тест у пациента с острой пульпитной болью с неясной локализаци­ей. Исчезновение этой боли после местного обе­зболивания подозреваемого зуба – показатель правильности выбора. Провокационные, особен­но термические тесты могут сочетаться с местной.

II .Лечение Пульпита

1,ОСТРЫЙ НАЧАЛЬНЫЙ ПУЛЬПИТ

Острый очаговый пульпит

Он соответствует по ВОЗ К04.00 – начальному пульпиту (гиперемия), а также К04.01 – Острому пульпиту – не кариесогенному

Жалобы. Самопроизвольная приступообразная умеренная боль и/или выраженная интенсивная причинная боль со следовой болью.

Анамнез. Боли появились впервые, зуб болит 1–2 дня. Заболеванию помимо кариеса могли пред­шествовать травма и препарирование, например, под искусственную коронку.