Реферат: Оказание экстренной помощи в клинике терапевтической стоматологии

Объективно. Глубокая кариозная полость, не­удовлетворительная пломба. Зуб живой. Удаление размягченного дентина грозит широким вскрыти­ем пульпы. Или пульпарная камера уже вскрыта кариозным процессом. Вскрытая точка темного цвета, мало болезненна или безболезненна при по­верхностном зондировании, при глубоком - пуль­па болезненна и кровоточит. Может быть чувстви­тельность только в устьях или в самих каналах после безболезнного удаления коронковой пульпы (корневой пульпит). Реакция на холод замедленна, умеренна со следовой болью. Перкуссия отрица­тельна. Пальпация проекции верхушки по пере­ходной складке безболезненна. Больной не ест на стороне пораженного зуба, поэтому наблюдается обильный зубной налет и гингивит.

ЭОД — 40-90 µа. Рентгенография. Компакт­ная пластинка и периодонтальная щель про­слеживаются на всем протяжении. Могут иметь место начинающиеся проявления периапикаль-ного воспаления: расширение периодонтальной щели или резорбция компактной пластинки у верхушки.

Планирование лечения. Пульпэктомия виталь­ная в постоянных зубах, реже девитальная. Пуль-потомия девитальная в молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, вклю­чая СПИД, и стариков.

6. ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ

Жалобы на дискомфорт, боли, связанные с же­ванием на стороне пораженного зуба.

Анамнез. Гипертрофический пульпит встреча­ется в основном у детей. При поражении передних зубов в анамнезе травма с переломом коронки. Длительность заболевания 3-6 месяцев.

Объективно. Глубокая полость, выполненная разросшейся пульпой. Зондирование пульпы мало болезненно. Реакция на холод не показательна. Па­циент щадит пораженную сторону при жевании: обильный зубной налет, гингивит.

ЭОД: проведение ее затруднительно. Рентгено­графия: компактная пластинка и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении. Могут иметь место проявления начинающегося верху­шечного периодонтита.

Планирование лечения. Пульпэктомия виталь­ная в постоянных зубах, реже девитальная. Пуль­потомия витальная в постоянных зубах с несфор-мированным корнем. В передних зубах витальная пульпотомия может быть временной (1-2 года) пока не завершится процесс формирования корня с достаточно толстыми стенками для использова­ния внутриканальных штифтов. Пульпотомия де­витальная в молочных зубах.

Обратимый и необратимый пульпит

Сложившиеся к настоящему времени подходы к лечению и его планированию резко упрощают все классификации. Это удаление всей пульпы, если пульпит необратим (пульпэктомия), и, второй, лечение с полным или частичным сохранением ее в случае обратимости пульпита. Выделение об­ратимых и необратимых форм пульпита – глав­ная диагностическая задача врача. Необратимый пульпит – основное показание для пульпэктомии – главному эндодонтическому методу, который все еще имеет у нас в стране очень не­высокий терапевтический успех: менее 50% по

Боровскому.¹⁵

Обратимый и необратимый пульпит в зару­бежных руководствах постепенно замещает тра­диционные классификации.¹⁵ Сohen, Burn¹⁴³ стали

делать это достаточно давно, основываясь на том, что клиническое состояние пульпы слишком часто не совпадает с ее гистологическим содержанием.⁴³ Традиционные классификации в той или иной сте­пени основаны на морфологическом состоянии пульпы. Исходя из отечественных классификаций, к обратимому пульпиту относится только острый начальный по Школяр и/или острый очаговый по Платонову, а также хронический фиброзный по Школяр. Все остальные формы пульпита остаются необратимыми.

Сohen и Burn^{14 6} рассматривают обратимый пуль­пит как синдром. Для него характерна острая бы­страя боль, проходящая после удаления причины. При обратимом пульпите в отличие от кариеса боль сильнее выражена, но она задерживается не доль­ше 10 сек. Важным моментом обратимого пульпита является преимущественно дентинный механизм боли. Поэтому, кроме не очень глубокого кариеса и слишком активного препарирования, причинами возникновения этого синдрома являются наложе­ние пломбы без подкладки, неудачный выбор ма­териала для пломбирования, пародонтологические вмешательства, затрагивающие дентин – удаление зубного камня, кюретаж. Самопроизвольная боль даже в прошлом уже показатель необратимости1-46. Возможно, с позиций наших прежних советских представлений, следует несколько расширить рамки обратимого пульпита, включив туда очаговый и фи­брозный, но с обязательным учетом симптомов не­обратимости.

Симптомы необратимости воспаления пульпы: любая степень положительной перкуссии, боли от горячего, вскрытый кариозным процессом рог пульпы, а также тяжелый характер самопроизволь­ных болей (ночные боли).

Общее лечение с помощью нестероидных проти­вовоспалительных средств может найти примене­ние при таком течении пульпита, когда инфекция еще не участвует в воспалении или при гиперемии пульпы. Эта ситуация возникает, например, после препарирования здоровых зубов под искусствен ные коронки. Вот возможные схемы такого лече­ния: ибупрофен (бруфен) по 200 мг 3–4 раза в сутки или фенилбутазон по 150 мг 3 раза в сутки в тече­ние 3-х дней. При отсутствии успеха через 2–3 дня дальнейшее общее лечение бесполезно.

Консервативный или биологический метод или прямое и непрямое покрытие пульпы. Для сохранения пульпы применяют местно противо-микробные и противовоспалительные препараты, накладываемые на невскрытую пульпу – непрямое покрытие и на вскрытую пульпу – прямое покрытие.Стандартным средством этого метода стала гидроокись кальция в многочислен­ных формах. Эффективным конкурентом гидроо­киси кальция становятся адгезивные пластмассы, например, 4 мета/ММА-ТВВ полимер, известный в Японии как Superbond, а в США как C&B Metabon-d²³¹ . Большинство авторов все же относят этот про­дукт к недостаточно исследованным при лечении пульпы.

Минеральный триоксид кальция ProRoot MTA (Dentsply) обещает великолепные результаты при прямом покрытии вскрытой пульпы даже при кариесогенном пульпите (рис. 8-5). Материал ока­зывается активным при травматических и пато­логических ситуациях между твердыми и мягки­ми тканями. Происходит его прочное сцепление с твердыми тканями во влажных условиях. МТА -это порошок, состоящий из мелких гидрофильных частиц. При увлажнении порошок превращается в гель, который застывает и создает непроницае­мый барьер. Он обеспечивает нормальный процесс заживления, включая формирование под ним ден-тинного мостика или нового цемента при закрытии перфорации корня.²⁴³

При симптоматическом, обратимом пульпите на­ложению гидроокиси кальция может предшество­вать местное применение антибиотиков на 1–2 суток для снятия острых явлений, обусловленных обычно инфекционным компонентом воспаления. Сегодня на отечественном рынке готовых препаратов имеет­ся практически одно средство: пульпомиксин (два антибиотика и дексаметазон – Septodont).

ДЕВИТАЛИЗАЦИЯ ИЛИ АНЕСТЕЗИЯ.

Девитализация – это некротизация, умерщвле­ние пульпы с целью обезболивания для прекра­щения пульпитной боли, с одной стороны, и по­лучения возможности свободно манипулировать в зубе, с другой. Имеется три основных способа девитализации: мышьяковистая, параформальде-гидная и диатермокоагуляция. Мышьяковистая девитализация наиболее распространена. При ее критике следует обратить внимание, по крайней мере, на следующие моменты, которые все еще не­достаточно доказаны.

1. Обезболивание достигается не мгновенным умерщвлением, а очень сильным, но частич­но обратимым повреждением пульпы. Через неделю болевой порог пульпы практически восстанавливается. Многим хорошо известно, что у пациентов, передержавшим «мышьяк», невозможно манипулировать в зубе из-за чувствительности пульпы. Повреждающее действие мышьяковистого ангидрида может выходить за пределы зуба, в околокорневой периодонт или десну.

2. Мышьяковистое обезболивание несовершен­но, во-первых, из-за длительности его насту­пления (1–2 суток), которое не может быть проконтролировано врачом. Во-вторых, оно часто недостаточно, особенно у апекса. Мы­шьяковистая девитализация родила такое жуткое словосочетание, как «удалить нерв», пугающее не только детей, но и взрослых.

Оно, безусловно, основано на часто неполно­ценном обезболивании. Если инфильтраци-онная анестезия создает 90% полного успеха, то мышьяковистое обезболивание создает только 20%.

3. Мышьяковистая паста не обеззараживает пуль­пу, и «мышьяковистый» периодонтит у пациен­та, передержавшего «мышьяк», больше процесс инфекционный, чем токсический. Пока пульпа повреждается мышьяковистой пастой, в ней свободно развиваются бактерии.

4. Девитализиру ющие а генты, выходя за пределы пульпы в перикорневые ткани, способны сти­мулировать находящиеся там эпителиальные элементы (рис. 1-3, эпителиальные островки Малассе – Malassez) и участвовать, тем самым, в образовании корневых кист.

Мышьяковистая девитализация среди прак­тических врачей имеет еще много сторонников. Мышьяковистая девитализация является право­мерным, реальным, доступным методом выбора, имеющим свои недостатки и достоинства. Tron-stad²⁴⁶ рассматривает ее как метод, ведущий к не­которой потере успеха. Эту потерю он оценивает в 10%.

Тем не менее мышьяковистая девитализация бы­стро снимает острое воспаление в пульпе. Местная анестезия, видимо, поэтому на фоне даже неудач­ного мышьяковистого обезболивания всегда эф­фективна. Альтернативой мышьяковистой девитали-зации является местная инъекционная ане­стезия. Вопросы обезболивания пульпы зуба подробно освещены в нашей монографии «Обез­боливание зубов»⁷⁷ . Местная анестезия на всех этапах лечения пульпита повышает его ком­форт. Успешная анестезия не только обезболи­вает, она снимает страх перед конкретной мани­пуляцией и зубной оперативной болью вообще. Однако нельзя не считаться и с риском анесте­зии. Он больше, чем риск самой пульпэктомии. Оценка медицинского статуса пациента в этих случаях очень важна.