Реферат: Оптимізація хірургічних методів лікування генералізованого пародонтиту ІІ та ІІІ ступеня тяжкості
- виконання пластики дефекту остеотропним препаратом – “Остеопласт®-К”;
- виконання пластики дефекту тромбоцитарним концентратом у комбінації з остеотропним препаратом – “Остеопласт®-К”;
- виконання пластики дефекту тромбоцитарним концентратом у комбінації з остеотропним препаратом – “Остеопласт®-К” у поєднанні з “Кальцеміном”;
- оцінку ефективності запропонованого методу оперативного втручання.
Тварини були розподілені на сім груп. Першу групу склали інтактні тварини. Решта всіх тварин отримувала в терапевтичному дозуванні преднізолон внутрішньошлунково за допомогою зонду з метою моделювання генералізованого пародонтиту (В.В. Поворознюк, 2001).
Тварини другої групи отримували тільки преднізолон. Щури третьої – сьомої груп через тридцять діб від початку застосування преднізолону піддавалися наступному оперативному втручанню: під ефірним наркозом з метою моделювання кісткового кармана проводили резекцію ділянки альвеолярного відростка в області різцевого зуба. Місце резекції вибиралося з урахуванням найбільшої доступності.
Через тиждень після нанесення дефекту тваринам четвертої – сьомої груп проводили пластику дефекту: у четвертій групі – тромбоцитарним концентратом, приготованим за стандартною методикою, у п'ятій групі – препаратом “Остеопласт®–К”, у шостій – їх комбінацією, і у сьомій групі – комбінацією тромбоцитарного концентрату та препарату “Остеопласт®–К” у поєднанні з “Кальцеміном” у терапевтичному дозуванні.
Після закінчення контрольних термінів спостереження (десять, тридцять і дев’яносто діб) тварин виводили з експерименту та виконували остеометричне, гістологічне, гістоморфометричне, мікроморфометричне, біохімічне дослідження кісткового регенерату. Дослідження ультраструктури мінерального компоненту кістки здійснювалося методом рентгеноструктурного аналізу. Кристалографічні характеристики гідроксиапатиту – мінералу кісткової речовини оцінювали по отриманих дифрактограмах.
Клінічні, параклінічні, лабораторні та рентгенологічні методи дослідження були проведені 159 хворим віком від 25 до 45 років, що знаходилися на диспансерному обліку в стоматологічній поліклініці ЦМКЛ № 1 м. Донецька з діагнозом генералізований пародонтит ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості (М.Ф. Данилевський, 1998). Із загального числа хворих жінки склали 79 осіб (49,9% ), чоловіки – 80 осіб (50,1% ). Групи пацієнтів були стандартизовані за віком, статтю та тяжкістю генералізованого пародонтиту.
Хворі були розподілені на три групи (53 пацієнта у кожній). У першій групі хворим проводилися оперативні втручання за класичною методикою (L. Widman). У другій групі класична методика була доповнена остеопластичним препаратом “Остеопласт®–К”, і у третій групі проводили модифіковані клаптеві операції (деклараційний патент Україні № 13614 від 20.09.2005 р.) із застосуванням остеопластичного препарату “Остеопласт®–К” у комбінації з аутогенним тромбоцитарним концентратом.
Оцінку стану тканин пародонта у всіх досліджуваних групах здійснювали за наступними показниками: глибина пародонтальних карманів; індекс ПМА; папілярний індекс кровотечі; ступінь рухливості зубів; пародонтальний індекс Рассел – ПІ; гігієнічний індекс Ю.А. Федорова – В.В. Володкіної, рівень рецесії ясен; висота альвеолярного відростка.
Лікування починали з санації ротової порожнини. Передопераційна підготовка полягала в усуненні місцевих чинників, які підсилюють розвиток генералізованого пародонтиту: видаляли над- і підясенні зубні відкладення, полірували поверхню зубів, заміщали дефекти твердих тканин зубів, відновлювали контактні пункти зубів і проводили як тимчасове, так і постійне шинування рухливих зубів. Перед проведенням оперативних втручань, усім хворим проводили протизапальну та антибактеріальну терапію.
Запропонована нами методика проведення клаптевої операції (деклараційний патент України на корисну модель № 13614) відрізняється від традиційної в наступному:
- після анестезії проводяться найменш можливі вертикальні розрізи від ясенного краю на глибину деструкції кісткового кармана, яка визначалась рентгенологічними методами дослідження з накладенням маркера та визначенням лінійних розмірів по зображенню у метричній системі до проведення операції;
- проводять регенеративну хірургію пародонта, використовуючи збагачену тромбоцитами плазму, отриману з власної крові пацієнта. Для отримання тромбоцитарного концентрату використовують стерильну пробірку, в яку проводять забір венозної крові об'ємом 20 мл безпосередньо у хворого, потім додають цитрат (антикоагулянт), поволі змішують, поміщають пробірку з кров'ю в лабораторну центрифугу. На першому етапі при швидкості 3500 об/хв протягом 10 хвилин проводять сепарацію крові, отримують розділення крові на три фракції: еритроцити і плазми з тромбоцитами та лейкоцитами. Другий етап центрифугування проводять при 3000 об/хв протягом 15 хвилин з “білою кров'ю” для отримання бідної і збагаченої тромбоцитами плазми.
- отриманим аутогенним тромбоцитарним концентратом і остеопластичним матеріалом “Остеопласт®–К” (свідоцтво про реєстрацію № 5098-2006) заповнюють кісткові кармани та міжзубні проміжки.
- методом дегідратації отримують біологічно активну мембрану з тромбоцитарного концентрату, яку розміщують з вестибулярної та оральної поверхні альвеолярного відростка.
Клінічний розділ роботи присвячений виявленню ефективності запропонованої методики оперативного втручання шляхом порівняння різних репаративних методик.
Статистичний аналіз проводили з використанням параметричних і непараметричних критеріїв (критерії Стьюдента, Фішера, Ван-дер-Вардена), а також складних методів статистики – покрокового регресійного, дисперсійного і факторного аналізів. Для проведення аналізу користувалися програмним пакетом “Statisticа 6.0”.
Результати дослідження і їх обговорення
Епідеміологічні дослідження. Аналіз 1260 карт-додатків, хворих віком від 25 до 45 років, за досліджуваний період з 2004 по 2006 роки, по Донецькій області, дозволив встановити питому вагу захворювань пародонтиту до всіх основних нозологічних форм захворювань пародонта. Так, кількість захворювань на гінгівіт встановлена у 256 осіб (що складає 20,3% ), захворювань на пародонтит – у 912 осіб (72,4% ), захворювань на пародонтоз – у 92 осіб (7,3% ) (рис. 1). З усіх форм пародонтиту, генералізований пародонтит (ГП) встановлено у 839 осіб (92,0% ). По ступеню тяжкості захворювання на генералізований пародонтит розподілилися наступним чином: перша ступінь – 92 осіб (11,0% ), друга ступінь – 453 осіб (54,0% ), третя ступінь – 294 осіб (35,0% ) (рис. 2).
| Рис. 1. Питома вага захворювань пародонта (% ) | Рис. 2. Розподіл ГП за ступенем тяжкості (% ) |
Результати аналізу епідеміологічних досліджень, свідчать про високий рівень захворювань на пародонтит, генералізований пародонтит ІІ-го і ІІІ-го ступеня тяжкості становить 89% хворих, які звернулися в медичну установу за допомогою. Ураховуючи складність патогенезу та лікування генералізованого пародонтиту, виникає необхідність розробки нових ефективних методів лікування з використанням реконструктивних хірургичних втручань.
Експериментальні дослідження. У дослідженнях на щурах встановлено, що введення преднізолону в терапевтичному дозуванні внутрішньошлунково супроводжується уповільненням темпів зростання нижньої щелепи на 19,8% від значень у групі І – інтактних тварин (p<0,05). Хімічний склад кісткової речовини та склад регенерату, що формується, змінювався таким чином: зміст води перевершує контрольні показники у визначені терміни дослідження на 47,15% (p<0,05). Зміст органічних речовин достовірно не відрізнявся, а доля мінерального компоненту, була нижче контрольних показників на 10,19% (p<0,05). При застосуванні остеопластичного матеріалу “Остеопласт®-К” і тромбоцитарного концентрату зміст води зменшувався на 24,18% , а доля мінерального компоненту збільшилась на 15,63% порівняно з показниками контрольної групи тварин, що свідчить про оптимізацію процесів репаративної регенерації, а також про згладжування явищ генералізованого пародонтиту в області альвеолярного відростка (p<0,05).
Порівняльні гістоморфометричні дослідження кісткової тканини дозволили встановити, що введення преднізолону супроводжується збільшенням розміру каналів остеонів на 42,50% , а при заповненні дефекту остеопластичним матеріалом “Остеопласт®-К” розмір каналів остеонів зменшився на 17,45% , при заповненні дефекту тромбоцитарным концентратом розмір каналів остеонів – на 12,76% . При застосуванні комбінації остеопластичного матеріалу “Остеопласт®-К” у поєднанні з тромбоцитарным згустком, розмір каналів остеонів зменшився на 23,50% , що свідчить про оптимізацію процесів регенерації кісткової структури в області змодельованого дефекту (p<0,05).
Пластика кісткового дефекту вищезгаданими імплантатами супроводжується явищами активізації процесів репаративної регенерації кісткової тканини альвеолярного відростка. Загальна закономірність була наступною – зменшення частки ретикулофіброзної тканини в ранні терміни та збільшення об'ємного змісту грубоволокнистої і пластинчастої кісткової тканини в пізніші терміни. Але найбільш виражені явища оптимізації відмічені при поєднанні тромбоцитарного концентрату і остеопластичного матеріалу “Остеопласт®-К” в області дефекта. В цьому випадку на 10 добу доля ретикулофіброзної тканини була меншою, ніж у ІІІ-ій групі на 14,42% , а на 30 добу – на 26,80% (p<0,05). Об'ємний вміст грубоволокнистої тканини переважав контрольні показники до 30 доби на 23,32% , на 90 добу зменшився на 7,94% від контрольних показників. Вміст пластинчатої кісткової тканини перевершував аналогічні показники в ІІІ-ій групі у всі встановлені терміни експерименту – на 45,85% , 11,64% та 16,89% , що свідчить про формування більш зрілої кісткової тканини в області змодельованого дефекту (p<0,05). Застосування тромбоцитарного концентрату у комбінації з остеопластичним матеріалом “Остеопласт®-К” та препаратом “Кальцемін” призводило до згладжування процесів дестабілізації в кристалічній решітці знов утвореного мінералу, що підтверджує зменшення коефіцієнта мікротекстуровання порівняно з контролем на 7,22% , що менше, ніж у 3 –5 групах.
Результати експериментальних досліджень свідчать, що повноцінна регенерація кісткової тканини виявляється при застосуванні комбінації остеопластичного матеріалу і тромбоцитарного концентрату. Застосування препарату “Кальцемін” в терапевтичній дозі не впливає на активність процесів регенерації кісткової тканини, а покращує якість мінерального компоненту кісткового регенерату.
Клінічні дослідження . Результати апробації запропонованої методики проведення клаптевих операцій з використанням аутогенного тромбоцитарного концентрату у поєднанні з остеопластичним препаратом “Остеопласт®–К” у клініці показали, що післяопераційні терміни загоєння рани зменшилися на одну – дві доби, виявляється активізація процесів регенерації кісткової тканини альвеолярного відростка і сполучено-тканинного прикріплення, найбільш стійка ремісія зареєстрована у пацієнтів третьої групі. Ці положення підтверджені клінічними і рентгенологічними методами досліджень. Запропонована методика сприяє оптимальному перебігу післяопераційного періоду, профілактиці післяопераційних ускладнень і зменшенню відсотка рецидивів генералізованого пародонтиту.
У першу добу після операції загальний стан пацієнтів у всіх досліджуваних групах відповідав тяжкості перенесеної операції. Набряк м'яких тканин наростав помірно протягом перших двох діб і зникав повністю на дев’яту добу (перша група), на сьому – восьму добу (друга група) і на шосту – сьому добу (третя група). Відразу після операції рухливість зубів дещо зростала і поверталась у початковий стан через сім – десять діб.