Реферат: Особливості клінічного перебігу, діагностики, терапії і контролю ерадикації урогенітального мікоплазмозу у жінок
1. Вивчити особливості клінічного перебігу УГМ у жінок залежно від супутньої інфекції та стану системи імунітету.
2. Провести порівняльну оцінку діагностичних можливостей імуноферментного, культурального і молекулярно-біологічного методів діагностики мікоплазмової інфекції.
3. Дослідити мікробіологічні особливості біоценозу піхви у хворих на УГМ.
4. Визначити вплив перебігу мікоплазмової інфекції урогенітального тракту на показники неспецифічної резистентності організму, клітинного і гуморального імунітету, а також на цитокіновий профіль організму.
5. Вивчити ультраструктурну організацію слизової оболонки шийки матки у жінок, хворих на УГМ.
6. Розробити комплексний патогенетичний метод лікування УГМ з урахуванням механізмів персистенції і супутньої інфекції.
Об’єкт дослідження. Мікоплазмова інфекція урогенітального тракту жінок.
Предмет дослідження. Патогенетичне обґрунтування діагностики і терапії жінок, хворих на УГМ.
Методи дослідження. Загальноклінічні, бактеріоскопічні, імуноферментні, культуральні, молекулярно-біологічні, імунологічні та електронно-мікроскопічні.
Наукова новизна роботи. На основі клінічних, імуноферментних, культуральних, імунологічних, ультраструктурних і молекулярно-біологічних досліджень встановлено, що характер клінічного перебігу мікоплазмової інфекції урогенітального тракту не залежить від виду збудника, а визначається титром останнього в діагностичному матеріалі, наявністю супутньої інфекції й станом системи імунореактивності організму. Це потребує комплексного індивідуалізованого підходу до їх діагностики та проведення поетапного лікування з урахуванням мікст-інфекцій і механізмів утворення та запобігання утворення персистентних форм збудників.
Науково обґрунтовано доцільність при діагностиці мікоплазмової інфекції урогенітального тракту водночас застосовувати всі три методи діагностики (імуноферментний, культуральний, полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) з урахуванням клінічної картини, що значно підвищує ефективність та вірогідність діагностики. З метою контролю ерадикації мікоплазмової інфекції виправданим і доцільним є застосування культурального методу DUO.
У патогенезі мікоплазмової інфекції ультраструктурним методом дослідження встановлено новий механізм взаємодії клітин-хазяїна з мікоплазмою, який передбачає декілька стадій: адгезія, інтердигітація мембран, лізис контактуючих мембран з наступним проникненням їхнього вмісту в цитоплазму клітин.
В імунопатогенезі мікоплазмової інфекції урогенітального тракту виявлено дисбаланс імунної системи - риси вторинного клітинного імунодефіциту та активацію гуморальної ланки імунітету. Встановлено, що від функціонування імунної системи, стану імунокомпетентних клітин та їхньої здатності до продукції різних медіаторів залежить клінічний перебіг урогенітальної мікоплазмової інфекції. Показано необхідність і доцільність проведення комплексної терапії хворих на УГМ, яка крім етіотропних засобів містила індуктор ендогенного інтерферону (ІФН) препарат “Кагоцел”, що нормалізувало імунний та інтерфероновий статус. Встановлено, що найбільший імуномоделювальний ефект спостерігали при застосуванні лікувальної схеми, яка містила препарати “Полімік” і “Кагоцел”. Ступінь відновлення порушених показників імунітету залежить від перебігу захворювання, наявності моно - і мікст-інфекції.
Практичне значення роботи. Визначна інформативність, діагностична цінність та вірогідність імуноферментного, культурального і ПЛР методів у детекції M. hominis, U. urealyticum, M. genitalіum. На основі отриманих даних для практичної охорони здоров’я для діагностики УГМ запропоновано одночасно застосовувати декілька методів діагностики, а саме: реакцію прямої імунофлуоресценції - ПІФ, культуральний метод, ПЛР з обов’язковою оцінкою клінічної картини захворювання. Для контролю ерадикації мікоплазмової інфекції рекомендується широко застосовувати культуральний метод DUO, однак не раніше ніж через 4 тижні після останнього прийому антибіотика. Це дасть змогу значно підвищити ефективність діагностики, зменшити частоту псевдонегативних і псевдопозитивних результатів дослідження.
Жінки, в яких стан кваліфіковано як мікоплазмозоносійство не підлягають лікуванню, а по-винні знаходитися під наглядом акушерів-гінекологів і дерматовенерологів за місцем проживання.
Для поліпшення ефективності лікування УГМ на практиці пропонується застосовувати диференційовану поетапну терапію з урахуванням мікробних асоціацій та патогенетичних механізмів утворення і запобігання розвитку персистентних форм. Використання в комплексній етіопатогенетичній терапії індукторів ІФН, а саме кагоцелу, дія якого спрямована на усунення механізмів персистенції збудників УГМ, сприятиме підвищенню ефективності ерадикації мікоплазмової інфекції, зменшенню частоти утворення персистентних форм інфекції та хронізації процесу.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету і завдання дослідження за обраною темою, здійснено пошук і аналіз літератури. Проведено клінічні спостереження за хворими, їх лікування, а також забір матеріалу для діагностики мікоплазмової інфекції, крові для імунологічних досліджень. Проаналізовано результати загальноклінічних, інструментальних та імунологічних досліджень. Самостійно проведено статистичну обробку цифрових даних.
Впровадження результатів дослідження. Розроблені методи лікування хворих на УГМ впроваджено у роботу гінекологічних відділень Шевченківського, Голосіївського, Оболонського районів м. Києва. Матеріали дисертації залучено до учбового процесу кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 праць, з них у провідних журналах, рекомендованих ВАК України, - 4, у матеріалах і тезах конференцій - 2.
Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, розділів огляду літератури, матеріалів і методів, власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, до якого входить 158 джерел. Дисертація викладена на …. Сторінках машинопису, ілюстративний матеріал подано у 21 таблицях і 4 рисунках і 19 фото.
Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи викладено на міжнародній конференції молодих вчених (Донецьк, 2006), Пленумі акушерів-гінекологів України (Одеса, 2007), 61-й міжнародній конференції студентів і молодих вчених (Київ, 2007).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Обстежено 152 жінки, у яких виявлено УГМ. На підставі клініко-лабораторних даних залежно від активності запального процесу в усіх хворих на мікоплазмоз було розподілено на три клінічні групи: 1-ша - 60 хворих на підгострий УГМ, 2-га - 62 хворі на хронічні форми мікоплазмозу, 3-тя - 30 жінок із латентним перебігом хвороби. У контрольну групу увійшло 30 здорових жінок, які знаходились під наглядом акушера-гінеколога за територіальним принципом. Діагноз встановлювали на підставі клінічних даних, результатів комплексного лабораторного дослідження: бактеріоскопічного, культурального методів, реакції ПІФ і ПЛР. У реакції ПІФ для виявлення антигенів М. hominis, U. urealyticum використовували стандартні набори “Микогомослайд” і “Уреаслайд” виробництва “Лабдіагностика” (Російська Федерація).
Для проведення культурального методу застосовували стандартні набори “Мycoplasma DUO” фірми “Saanofi Pasreur” (Франція). Методом ПЛР із залученням тест-системи виробництва НВФ “ДНК-Технологія” (Російська Федерація) ідентифікували М. hominis, U. urealyticum, M. genitalium.
Комплексне імунологічне обстеження хворих жінок з мікоплазмовою інфекцією урогенітального тракту проводили у динаміці до лікування і через 3 міс після нього.
Функціональну активність клітин фагоцитарної системи (моноцитів і нейтрофілів периферійної крові) оцінювали з використанням загальноприйнятих методів дослідження кисеньзалежної бактерицидної та поглинальної активностей (М.П. Грачева, 1984; Н.Е. Вихоть и соавт., 1987; А.Н. Маянский, О.И. Пикуза, 1993; А.Ф. Модзолевський та співавт., 1994). Концентрацію цирку-люючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали методом преципітації у 3% -му розчині поліетиленгліколю (Г. Фримень, 1987). Вміст імуноглобулінів класів G, A і M у сироватці крові досліджували методом радіальної імунодифузії за G. Mancini (1970) з використанням моно-специфічних сироваток проти імуноглобулінів людини (НДІ епідеміології мікробіології, м. Нижній Новгород, Росія). Стан системи ІФН оцінували за показниками інтерферонового статусу організму: проекцією ІФН-α та ІФН-γ in vitro клітинами периферійної крові у відповідь на індукцію відповідно вірусом хвороби Н’юкасла (ВХН) або фітогемаглютиніном (ФГА, фірма “Sigma”) та за рівнем ІФН у сироватці крові. Активність останнього визначали за ступенем пригнічення цитопатичної дії тест-вірусу (вірусу везикулярного стоматиту, шт. Індіана) у культурі клітин фібробластів людини М-19. За титр ІФН брали величину, обернену розведенню проби, за якого спостерігали 50% -й захист клітин від цитопатичної дії тест-вірусу (Ф.І. Єршов, С.С. Григорян, 1996). Поверхневі структури Т - і В-лімфоцитів та їхніх окремих субпопуляцій ідентифікували методом проточної цитофлуоріетрії на приладі FACStarPlus (фірма “Becton Dickinson”, США) з використанням набору моноклональних антитіл серії Leu (фірма “Becton Dickinson”, США). У периферійній крові визначали відносну та абсолютному кількість Т - (CD3, CD4, CD8, CD3+DR+) і В-клітин (CD19, CD3–DR+).
Хворих на УГМ лікували традиційним антибіотиком “Доксицикліном” та новим комбінованим антибіотиком поліміком у комплексі з індуктором ендогенного ІФН кагоцелом. “Полімік” призначали по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 7-10 діб.
Доксициклін - за схемою: 1-ша доба - 0,2 per os, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10-та доби по 1 таблетці двічі на добу. При визначенні тривалості курсу лікуванні препаратами “Доксициклін” i “Полімік” у обстежених хворих на УГМ враховувалась активність запального процесу та наявність змішаних мікст-інфекцій. Кагоцел призначали за схемою: по 2 таблетки per os 3 рази на добу протягом 5 діб.
Усі отримані цифрові дані опрацьовували із застосуванням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою пакета статистичних комп’ютерних програм “STATISTIKA for Windows S. O”.
Результати дослідження та їх обговорення. Дослідженням вікових меж хворих на УГМ встановлено, що основна кількість хворих була у віці до 30 років - 68 (44,7%) і від 30 до 40 років - 64 (42,1%), тоді як у віці понад 40 років - 20 (19,7%). Підгостра форма УГМ частіше траплялася до 30 років, а хронічний УГМ - у 30-40 років. Латентний перебіг інфекції був найхарактерніший для віку до 30 років і від 30 до 40 років. Отримані дані узгоджуються з даними (К.Б. Акунц, 1989; D. Luo, 2000; В.П. Адаскевич (2001), згідно з яких мікоплазмовою інфекцією урогенітального тракту хворіють головним чином молоді жінки репродуктивного віку від 30 до 40 років. Згідно із сімейним станом, вони розподілились таким чином: одружені - 42 (27,6%), не-одружені - 70 (46,1%), розлучені - 40 (15,5%). Слід підкреслити, що неодружені частіше траплялись у 1-й і 2-й клінічних групах - 34 (56,6%) і 26 (41,9%) відповідно (Р < 0,05). Тривалість захворювання у хворих на УГМ за анамнезом у середньому становила в 1-й клінічній групі 0,5 ± 0,1 міс, а в 2-й - 3,2 ± 0,3 міс. Визначити тривалість мікоплазмового носійства не було можливості, бо у переважної більшості хворих цей стан визначався випадково, а яка його тривалість пацієнтки не знали. Аналіз статевої функції показав, що з 152 обстежених жінок регулярні статеві стосу-нки були лише у 89 (58,5%), тоді як цей показник в контрольній групі дорівнював 80,0%. На чо-тири і більше статевих партнери вказало 26 (43,3%) хворих 1-ї групи і 22 (35,4%) і 11 (36,6%) 2-ї та 3-ї груп відповідно (Р < 0,05). Аналіз використання різних контрацептивних засобів засвідчив, що головним чином як жінки, так і чоловіки користуються безбар’єрною контрацепцією, серед яких найпоширенішим є біологічний метод. Бар’єрну контрацепцію застосовували 8 (13,3%) хворих 1-ї групи, 9 (14,5%) і 9 (30,0%) відповідно 2-ї та 3-ї груп, тоді як в контрольній групі цей показник становив 19 (63,3%).