Реферат: Острый инфекционный гастроэнтероколит легкая степень тяжести
Зав. кафедрой: проф. …
Ассистент: …
Куратор: студент 522 группы…
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: …
Клинический диагноз: острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести
Начало курации: 17.10.06
Окончание курации: 23.10.06
Барнаул, 2006 год
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО больного: …
Дата рождения: 23.12.1981г.
Пол: мужской
Возраст: 24 года
Семейное положение: женат
Домашний адрес: …
Место работы: РОВД Индустриального района
Дата обращения к врачу: 17.10.06г.
Дата госпитализации: 17. 10.06г
Дата выписки: 23.10.06
Дата начала курации: 18.10.06г.
Дата окончания курации: 23.10.06.
Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит
2. ЖАЛОБЫ
Больной предъявляет жалобы на чувство дискомфорта и урчание в животе, снижение аппетита.
3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с утра 16.10.06г., когда появился жидкий обильный стул, водянистый, светло-коричневого цвета, с примесью слизи. Тогда же появились недомогание, слабость, тошнота, умеренные боли в эпигастральной области, снижение аппетита. В течение дня появилось вздутие живота, вечером поднялась температура тела до 38.80 С, частота стула составила 7-9раз, вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в инфекционное отделение городской больницы №5 с диагнозом острый инфекционный гастроэнтерит. При осмотре в приемном покое: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, живот при пальпации мягкий, в эпигастральной области и в подвздошных областях справа и слева отмечалась болезненность, температура тела 38.8о С. Был поставлен диагноз острый инфекционный гастроэнтероколит. В качестве лечения был назначен доксициклин по 1 таб. 2 раза в первые сутки, далее по1 таб. 1 раз в день;р-р регидрона 1л в сутки; р-р «Трисоль» 200мл внутривенно капельно 5 раза в сутки, полисорб 1т 3раза в день. Улучшение состояния больной почувствовал во второй половине следующего дня, т.е. 17.10.2006, прошли тошнота, боли в эпигастрии, начали отходить газы, стул стал оформленным. На момент осмотра остается повышение температуры тела до 38о С, снижение аппетита, чувство дискомфорта и урчание в животе.
4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Больной проживает в общежитии вместе с женой, санитарно-эпидемическая обстановка в семье благополучная, соблюдение санитарно-гигиенических навыков постоянно выполняется. Питается больной дома, воду пьет как кипяченую так и некипяченую. Контакты с инфекционными больными отрицает. Животных в доме нет. За пределы города в течение месяца не выезжал.
Из пищевого анамнеза удалось выяснить, что накануне вечером больной ел копченую рыбу купленную в магазине в тот же день. Рыбу вместе с ним ела жена, но у нее подобных симптомов не появилось.
Контакт с эктопаразитами (вши, блохи, комары), а также присасывание клеща отрицает. Парентеральные медицинские манипуляции отрицает. Немедицинские парентеральные вмешательства, кровно-бытовые контакты отрицает.
5. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Больной, … 23.12.1981г.р. Перенесенные болезнь Боткина, туберкулез, вен. заболевания отрицает. Травм не было, операций и гемотрансфузий не проводилось. Парентеральный анамнез не отягощен. Аллергически анамнез спокоен. Простудными заболеваниями болеет каждый год. В 1999г. перенес двустороннюю пневмонию, лечился в стационаре.
Вредные привычки (алкоголизм, курение, употребление наркотиков) отрицает.
6. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Питание удовлетворительное. Температура тела 37,80 С.
Кожные покровы телесного цвета, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, рубцов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы влажные, эластичность и тургор тканей не снижены; температура, влажность, чувствительность кожи на симметричных участках тела одинаковая. Форма и структура ногтей не изменена. Видимые слизистые и цвет склер не изменен. Оволосение по мужскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно. Периферических отеков не обнаружено. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Голова овальной формы, положение головы прямое, симптом Мюссе отрицательный. Шея прямая. Щитовидная железа не пальпируется, пальпация безболезненна.
Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричные. Изменения окраски кожи над суставами не определяется. Мышцы развиты хорошо, уплотнений при пальпации мышц не выявлено. Деформации суставов и искривления костей не выявлено. Кожная температура над суставами не изменена. Амплитуда движений (активных и пассивных) в суставах не снижена, находится в пределах физиологической нормы, движения безболезненные, суставные шумы не определяются. Выпота в полости суставов, утолщения синовиальной оболочки, наличие «суставных мышей» не определяются. Пальпация безболезненна. Поколачивание костей безболезненное.
Органы дыхания. Частота дыхательных движений – 16/мин; дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный. Дыхание через нос не затруднено, выделений из носа, экскориаций, корок в носовых ходах нет. Нос прямой, крылья не участвуют в акте дыхания. Зев нормальной окраски, гиперемии нет, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые. Стеноза гортани нет.
--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--