Реферат: Ожоги 4
Имеет значение локализация ожоговых ран, так как толщина кожного покрова на разных участках различна, имеются различия в иннервации и кровоснабжении. Так, ожоги лица сопровождаются резким отеком. Однако при поверхностных ожогах отек лица к 3-4 дню исчезает, а при глубоких ожогах он может распространяться на шею, грудь и держится длительно.
При глубоких ожогах лица развиваются гранулирующие раны, после заживления которых остаются стягивающие рубцы, деформирующие рот, веки, крылья носа.
При обширных ожогах конечностей, особенно глубоких, вследствие обездвиживания быстро нарастает мышечная атрофия, развиваются контрактуры суставов, которые возникают за счет стягивающих рубцов, то есть истинные контрактуры, но могут быть следствием боязни движений конечностью, то есть рефлекторные. Это требует своевременной оценки, так как в последних случаях пассивные и активные движения в суставах позволяют избежать развития мышечной атрофии и тугоподвижности суставов.
Тяжесть состояния больных зависит больше от глубины, чем от площади ожога. Так, например, поверхностные ожоги, площадь которых равна 80%, как правило не являются причиной смерти, в то время как глубокий ожог 20% площади тела может привести к летальному исходу.
Определение площади ожогов.
В связи с очевидным значением для прогноза и рационального лечения величины площади ожоговых ран, как и степени их распространения в глубину, возникла необходимость в объективной оценки площади и глубины поражения.
Предложена схема Б.Н. Постникова: средняя величина общей поверхности тела принята в его таблице за 16 000 см2 . В таблице имеются графы, по которым можно быстро определить процент отношения площади ожога к общей поверхности тела и площади каждой области тела к общей поверхности тела.
Если ожоги не занимают полностью какой-либо части тела, а располагаются отдельными участками, то площадь измеряют путем наложения на них стерильного целлофана и обведения контуров чернилами.
Целлофан помещают на миллиметровую бумагу м вычисляют площадь в квадратных сантиметрах, находят процент отношения ожога к общей поверхности тела по таблице Постникова.
Существуют также относительно точные способы. Можно измерить площадь ожога ладонью, ее площадь составляет около 1-1,2 % от общей поверхности кожного покрова. Измерение ладонью удобно при необширных ожогах или при субтотальных поражениях, в последнем случае определяют площадь непораженных участков кожи.
Измерение площади ожога по правилу «девяток» основано на делении всей площади кожи на части, кратные девяти. Согласно этому правилу, поверхность головы и шеи составляет около 9% поверхности тела; поверхность верхних конечностей – по 9%; передняя и задняя поверхность туловища (грудь, живот) – по 18%; поверхность нижних конечностей – по 18%; промежности и наружных пелевых органов 1%.
Ранее определение глубины некроза при ожогах в большинстве случаев удается с большим трудом.
Ожог I степени распознать нетрудно, а разграничить ожог II степени и III степени не всегда сразу возможно.
В этих случаях для определения глубины ожога помогает «спиртовая проба». Удаляют пузырь и спиртовым шариком прикасаются к тканям. Если больной испытывает резкую боль, то ожог поверхностный, а если чувствительность отсутствует, значит, некроз относительно глубокий, однако определить его глубину трудно. В этих случаях отсутствует боль и при механическом раздражении пораженного участка. Современный метод определения глубины ожога с помощью инфракрасной термографии основан на снижении теплоотдачи ткани.
При всех условиях точная диагностика глубины поражения возможное только на 7-14 дней после травмы.
Клиническая карта ожоговой болезни
Как уже известно, тяжесть состояния пораженного зависит от глубины и площади поражения. В связи с этим возникает деление ожогов на обширные и необширные. Необширные ожоги вызывают лишь скоропреходящую общую реакцию – повышение температуры тела, головную боль, лейкоцитоз и пр., поэтому рассматриваются преимущественно как местное страдание.
При обширных поражениях закономерно наблюдаются тяжелые и длительные нарушения общего состояния организма – ожоговая болезнь, в течении которой различают периоды ожогового шока, ожоговой токсемии, септикотоксемии, реконвалесценции.
Ожоговый шок является разновидностью травматического шока. Он развивается в ответ на сверхсильный болевой раздражитель.
В течении ожогового шока различают кратковременную эректильную и длительную торпидную фазы.
В эректильной фазе больные стонут, жалуются на резкие боли, иногда эйфоричные. Пульс учащен, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление нормальное или повышено. Создание ясное. Больного знобит, иногда выражена мышечная дрожь. Длится эректильная фраза 1 – 1,5 ч. т.е. длительнее, чем при механических травмах. В торпидной фазе шоке на первый план выступают явления торможения. Больные апатичны, безучастны к окружающему, жалоб не предъявляют. Температура тела понижена, кожа бледная, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Дыхание частое, поверхностное. Артериальное давление снижено. Может быть рвота, иногда непрерывная.
В картине шока большое значение имеют плазмопотеря и связанные с нею изменения в клеточном и минеральном составе крови. Плозмопотеря ведет к сгущению крови (эритроцитоз, лейкоцитоз) потере белков, жидкости и электролитов
Ожоговый шок может длиться от нескольких часов до 2-3 суток, а затем незаметно переходит в период токсемии.
Ожоговая токсемия определяет после выхода из шока дальнейшее состояние пострадавшего. В развитии токсемии играет роль всасывание из области ожога продуктов распада тканей, токсинов.
Период токсемии протекает на фоне высокой температуры тела. Больные вялые, заторможенные, трудно вступают в контакт, иногда возбуждаются. В тяжелых случаях бывает бред, мышечные подергивания, коматозное состояние. Дыхание поверхностное, пульс слабый, частый. Отмечаются тошнота, рвота, задержка стула.
Со стороны периферической крови в первые дни токсемии сохраняется эритроцитоз, лейкоцитоз (сгущение крови). Кроме того, вследствие прямого действия тепла эритроциты разрушаются, происходит гемолиз. Страдает костно – мозговое кроветворение.
Продолжительность токсемии зависит от тяжести поражения и состояния организма пострадавшего. При значительных ожогах она длится 10-15 дней и при развитии инфекции может перейти в септикотоксемию. В этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастает анемия, гипопротеинемия, грануляции становятся вялыми, бледными. Нередко появляются пролежни, а иногда метастатические гнойные очаги.
Картина крови приобретает септический характер (палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость лейкоцитов). Нарастают изменения паренхиматозных органов, в первую очередь почек.
Третий период ожоговой болезни – истощение.