Реферат: Полисегментарная пневмония
Походка медленная. Речь внятная, чистая.
VII . Предварительный диагноз
Диагноз основного заболевания: Бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.
Диагноз осложнений основного заболевания: Нет.
Диагноз сопутствующих заболеваний: Гипертоническая болезнь II стадии, I степени (мягкая артериальная гипертензия).
VIII . Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
План дополнительного обследования
1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза крови, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, ЛДГ.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
5. Клинический анализ мокроты.
6. Бактериологический анализ мокроты.
7. ЭКГ.
1. Клинический анализ крови: 17.11.09
| Показатель | Результат исследования | Норма |
| Гематокрит | ||
| Мужчины | 0,45 | 0.407-0.503 |
| Женщины | 0.361-0,443 | |
| Гемоглобин | ||
| мужчины | 150 г/л | 138 – 172 г/л |
| женщины | 121 – 151 г/л | |
| Эритроциты | ||
| Мужчины | 5 х1012 /л | 4.5-5.7 × 1012 /л |
| Женщины | 3.9-5.0 × 1012 /л | |
| Лейкоциты | ||
| Число лейкоцитов | 15 × 109 /л | 3.8-9.80 × 109 /л |
| Лимфоциты | 3.5 × 109 /л, или 25% | 1.2-3.0 × 109 /л или 19-37% |
| Моноциты | 0.7 × 109 /л | 0.1-0.6 × 109 /л или 3-11% |
| Гранулоциты | 10.7 × 109 /л | 1.8-6.6 × 109 /л |
| Палочкоядерные | 1,4 × 109 /л или 10% | 0,04-0,3 × 109 /л или 1-6% |
| Сегментоядерные | 10,5× 109 /лили 72% | 2,0-5,5 × 109 /л или 47-72% |
| СОЭ | 46 мм/ч | 3 – 10 мм/ч |
| Тромбоциты | 326× 109 /л | 190-405 × 109 /л |
2. Биохимический анализ крови: 17.11.09
| Показатель | Результат исследования | Нормальные показатели |
| Белок общий | 66,1 г/л | 65-85 г/л |
| Глюкоза | 5.7 ммоль/л | 3.58-6.05 ммоль/л |
| Креатинин | 78 мкмоль/л | 44-120 мкмоль/л |
| Мочевина | 5.6 ммоль/л | 2.5 – 8.32 ммоль/л |
| Амилаза | 79 ед/л | 35-118 ед/л |
| АСТ | 54 ед/л | 11-47 ед/л |
| АЛТ | 40 ед/л | 7 -53 ед/л |
| КФК | 64 ед/л | 30-220 ед/л |
| МВ-КФК* | 7 ед/л | 0-12 ед/л |
| К+ | 4,6 ммоль/л | 3,4-5,3 ммоль/л |
| Na+ | 145 ммоль/л | 135 – 155 ммоль/л |
| Cа++ | 2,4 ммоль/л | 2,2-2,75 ммоль/л |
3. Анализ мочи
| Общий анализ мочи | 18.11.09 | Нормальные показатели |
| Кол-во | 0,02 | |
| Цвет | Соломенно-желтый | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная | прозрачная |
| Реакция | слабо-кислая | слабо-кислая |
| Плотность | 1015 | 1008-1025 |
| Белок (кач.) | нет | нет |
| Белок (п/кол.) | нет | нет |
| Белок (кол.) | нет | нет |
| Глюкоза (кач/) | 0 | не определяется |
| Глюкоза (п/кол.) | 0 |
4. Рентгенограмма органов грудной клетки: 17.11.09
Легочный рисунок деформирован. Имеется уплотнение легочной ткани справа (сегменты IX-X). Корень легкого справа расширен, плотный. Купол диафрагмы слева четкий. Справа в плевральной полости небольшое количество жидкости, уровень которой достигает 9 ребра. Форма сердца в норме, тень аорты не расширена, тень средостения в норме.
Заключение: Полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого (IX-Xсегменты правого легкого). Плевральный выпот справа.
5. Общий анализ мокроты от 18.11.09.
Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании – альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено.
6. Бактериоскопическое исследование мокроты от 18.11.09.
Выявляется большое количество Грам(+) пневмококков .
7. Исследование плеврального выпота
На момент курации диагностической пункции плевральной полости для исследования плевральной жидкости еще не выполнялось.
8. ЭКГ от 17.11.09.
Ритм синусовый правильный. Интервал R-R = 0.65 сек.
ЧСС - 85 в мин.;
P-Q = 0.16 сек.; QRS = 0.10сек.; Q-T = 0.36 сек. PI , II Pv 6 уширен;