Реферат: Правосторонний паратонзиллярный абсцесс
Обоснование клинического диагноза:
Учитывая:
- Жалобы больного - правостороннюю боль в горле в покое, резко усиливающуюся при глотании, тризм, гнусавую речь, головную боль, озноб..
- Данные anamnesamorbi - считает себя больной с 05.01.2006г., когда после переохлаждения появилась боль в горле справа при глотании. Больная самостоятельно производила полоскание горла раствором фурациллина и смазывала люголем. 07.01.2006г. боль стала постоянной, резко усилилась при глотании, появилась температура 37°С, озноб. 09.01.2006г., вечером температура повысилась до 39°С, появилась головная боль, тризм, речь стала гнусавой. В этот же день больная вызвала бригаду скорой помощи (Диагноз: ангина). 10.01.2006г. обратилась в "отделенческую больницу станции Сургут "РЖД"", была направлена в СОКБ с диагнозом: Паратонзиллярный абсцесс справа.
- Данные дополнительных методов исследования: Задняя риноскопия: Свод носоглотки и хоаны свободные. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированны, свободны. Трубные миндалины и боковые валики увеличены, справа гиперемированы, отёчны. Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Язык обложен белым налётом, сосочки выражены умеренно. Зубы не санированы. При фарингоскопии половина мягкого нёба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек справа представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещён в противоположную сторону (влево), нёбная миндалина справа оттеснена кзади. Регионарные лимфоузлы: подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре. Конфигурация шеи изменена справа за счет отека подкожно-жировой клетчатки.
Можно выставить клинический диагноз: Правосторонний паратонзиллярный абсцесс.
Лечение:
1. Tab. Dimedroli 0,05 № 10, по 1 таблетке на ночь.
2. Benzylpenicillinum-natrii 500000 ED № 10, по 500000 ED внутримышечно 3 раз в день.
3. Gentamicini 0,08 № 10, по 0,08 гр внутримышечно 2 раза в день.
4. Tab. Paracetamoli 1,0 № 10, по 1 таблетке 3 раза в день.
5. Sol. Furacillini 0,02% - 400 ml, полоскание горла 6 раза в день.
6. Sol. Lugoli 1% - 10 ml, смазывать слизистую оболочку глотки 2 раза в день.
7. Tab. Acidiacetylsalicylici 0,5 № 10, по 1 таблетке 2 раза в день.
8. Физиотерапия: на правую подчелюстную область № 8.
9. Оперативное лечение – вскрытие паратонзиллярного абсцесса.
Операция проводится под местным обезболиванием (10% лидокаин-спрей). Необходимо добиться достаточного открывания рта больного. В случаях тризма проводят внутрикожную новокаиновую блокаду в области угла нижней челюсти на соответствующей стороне. Разрез делают в участке наибольшего выпячивания. При отсутствии такового - в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в участке перекрёста двух линий - горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого нёба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны. Разрез скальпелем делают в саггитальном направлении на глубину 1,5 см и длиной 2 см. в полость абсцесса вводят глоточные щипцы, и несколько расширяют отверстие, одновременно разрывая возможные перемычки в полости абсцесса. Сразу после вскрытия наклонить голову больного вниз, чтобы выходящий под давлением гной не попал в дыхательные пути.
Ход операции: 13:00-13:15 – вскрытие паратонзиллярного абсцесса справа. Под местной анестезией 10% лидокаин-спрей произведено вскрытие паратонзиллярной клетчатки. При ревизии паратонзиллярного пространства гноя не получено, при вскрытии задней паратонзиллярной клетчатки получен густой, сливнообразный гной желтого цвета. Последующее промывание полости растврром фурацилина, 3% раствором перекиси водорода.
Дневники:
12.01.2005г.
Температура 37,2о С
Пульс 80 уд/мин
АД 120 и 80 мм.рт.ст.
Жалобы на боль в горле справа при глотании.
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 37,2о С. Тип дыхания – смешанный. В легких перкуторно – ясный легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во всех отделах легких. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 80 ударов в минуту. АД 120 и 80 мм.рт.ст. Стул нормальный. Мочеиспускание и диурез адекватные.
St. Localis: зев ассиметричен за счет выбухания (из-за отека клетчатки, состояние после вскрытия абсцесса) боковой стенки справа и ротации небных миндалин справа, слизистая отечна, гиперемирована.
Рекомендации: лечение по листам назначения.
Подпись куратора_______________
14.01.2005г.