Реферат: Рак шейки матки

М1 - дистальные метастазы имеются.

Таблица № 2. Сопоставление клинической и TNM классификаций

Клиническая классификация	TNM
Ia	T1a NX M0
Ib	T1b NX M0
IIa	T2a NX M0
IIb	T2b NX M0
III	T3 NX M0; T1 N2 M0; T2a N2 M0; T2b N2 M0
IV	T4 NX M0; T1b NX M1; T2a NX M1; T2b NX M1; T3 NX M1; T4 NX M1

Клиника и проявления

Кли ническое проявление рака шейки матки харак теризуется клас сической триадой симптомов: бели, боли и кровотечения. Правда, они являются поздними признакам и и не имеют диагностической ценности. К сожалению, в ранн их стадиях заболевания симптоматика очень бедна. По данным А. И. Сереброва (1962), боли появляютс я у 25—30% больных, кро вотечение: 55—60%, боли у 10—12% больных. Кровотечения при раке шейки матк и бывают в виде небольших выделений или обильные: могут появляться от легкой травмы (с принцевание, твердый стул, внутреннее и сследование пальцем или зеркалами,coitus и т. д.). Так называемые контактные кровотечения являются с ле дствием разрыва хрупких сосудов опухоли. При отторжении некротичес ких ее участков вскрываютс я лимфатические с осуды и щели, что привадит к выделени ю водянистых или окрашенных кровью белей, которые имеют вид мясных помоев, без зап аха или зловонные.

Боли при раке шейки матки являются поздним симптомом и указывают на вовлечени е в опухолевый процесс лимфатичес ких узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавли вающ их нервные стволы и сплетения таза.

Локализац ия и характер болей различны. Чаще всего больные жалуются на боли в пояснице, внизу живота, в области крестца и прямой кишки. При и нфильтрации опухолью стенок таза боли могут появляться в нижних конечностях.

Боли, кровотечения и боли при раке шейки матки отличаются упорством и длительностью. При прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую к ишку появляется клиническая картина, с вязанная с этими органами (дизурия, расстройство мочеиспускания, атония кишечника, запоры, кровь в моче и кале, свищи).

Диагностика

Несмотря на то что злокачественные опухоли шейки матки доступны для визуального контроля,примерно в 70% больных поступают в стационары со II и III стадией опухолевого процесса. Причины запущенности заболевания в ряде случаев обусловлены отсутствием должной онкологической подготовкой некоторых из них.

Диагности ка рака шейки матки в начальных стадиях представляет большие трудност и. Больные с подозрением на опухоль должны находиться под наблюдением врача и периодически проходить обследование у гинеколога. Комплекс клинического обследования больных раком шейки матки включает анализ крови, бимануальное влагалищное исследование, осмотр зе ркалами, ректально-брюшностеночное и ректо-вагинальное исследование, диагно стические пробы, кольпоскопию, влагали щные мазки и биопсию.

Для меньшей травмат изации опухоли А. И. Серебров (1962) рекомендует влагалищное исследование произ водить одним указательным пальце м. В начальных стадиях рака удается прощупать инфильтрац ию (затвердение) без четких границ, ригидность шейки матки. В поздних стадиях определяется форма опухоли (экзофитная, эндофитная, сме шанная, язвенная), подвижность матки, состояние придатков, стенок влагалища, околоматочной клетчатки и области бли злежащи х органов (прямой кишки и мочевого пузыря). Одно бимануальное исследование, по наблюдениям А. И. Сереброва (1962), дает 58,3% неправильных диагнозов.

В тех случаях, когда шейка матки на ощупь представляется неизмененной, влагалищное бимануальное исследование должно дополняться осмотром зеркалами. Это позволяет определить вид опухоли. Экзофитная опухоль имеет вид цветной капусты, покрыта темными корками (участки распада) и даже при легком прикос новении кровоточи т. Шейк а матки при эндофитных форм ах опухоли плотная, набухшая, слизистая оболочка те мно-багрового цве та с се тью мелк их, легко кровоточащих сосудов. При распаде опухоли образуются . язвы.

Исследование зеркалами особую ценность представляет в ранних стадиях заболеван ия; при этом можно видеть эрозии, узловатые и папиллярные разрастания. Осмотр зеркалами, по данным А. И. Сереброва, сокращает процент диагностическ их ошибок до 12.

Ректальное исследование позволяет определить состояние крестцово-маточных с вяз ок, сте пень вовлечения в опухолевый процес с прямой кишки (инфильтрац ия стенок, фиксация кишки и опухоли).

Для ранней диагностики рака и предраковых состояний очень ценным исследованием явл яетс я кольпоскопия. Ск онструированная Гинзельманом в 1925 г. оптическая система позволяет рассмотреть пораженный участок женских половых органов при увеличении в 10—15 раз. В нашей стране пользуются бинокулярными кольпоскопами. В настоящее время имеются кольпоскопы, увеличивающие в 200 раз. Кольпоскопию целесо образ нее производить до бимануального и других иссле дований, вызывающих кровотечение. Кольпоскопия позволяет различать нормальную с лиз истую, и экто пию слиз истой оболочки цервикального канала, зону превращения, основу лейкоплакии, лейкоплакию, образование полей. Кольпоскопия позволяет установить правильный диагноз в 70—80% случаев(Schmitt, 1959).

Сре ди большого числа диагностических проб (ст роба Хробака, Шаба-даша, прием Сиредея) наибольшее признание получила проба Шиллера (1928). Он а заключается в прикладывании ватного тампона, смоченного в люголевоком растворе, к шейк е матки. При этом норм альный эпителий слизистой окрашивается в темно-бурый цвет, а эрози и, лейкоплак ии, гиперкератоз, карциноматозный эпителий не воспринимают окраски и выглядят бледными пятнами с четкими границами на темно-коричневом фоне. Пробу Шиллера целесообразно произв одить пе ред биопсией, а биопсию брать из йод негативных участков.

Биопсия во всех случаях является решающим методом диагностики. Она позволяет не только выявить гистологическое строение опухоли, но и опред елит ь степень злокаче ственности процесса, инфицированное™ опухоли, реакцию окружающих здоровых тканей. Повторные биопсии во время лучевой терапии позволяют определить эффективность метода. В случаях, подозрительных на рак, взятый при биопс ии кусочек опухоли должен содержать и здоровую ткань (для определения инфильтрации). В клинически явных случаях исследование проводи тся с целью о пределе ния г истологической структуры опухоли, поэтому достаточно брать конхотомом кусочек опухоли без здоровых тканей.

Для ранней диагностик и рака шейки матки широко используется цитологичес кий метод—.исследование влагалищных мазков. Предложе но много различных методов получения отторгнутых с поверхности опухоли эпителиальных клеток и их окраски (К. А. Петровская и Ю. Г. Коваль, 1952;Е. Я. Ставская, 1952;Friedman 1950; Lajos, Puli, 1951, и др.). Исследование влагалищных мазков имеет большую практичес кую ценность и, по дан ным многих авторов (Е. Л. Лернер, 1950; В. А. Мандельштам, 1950; А. И. Серебров, 1962; и др.), позволяет установ ить прав ильный диагноз в 90—96% случаев.

Лечение

Предраковые заболевания

Лечение эрозий, лейкоплакий и эритроплакий, эндоцервицитов, кондилом и рубцовых деформаций, способствующих возникновению пролиферативных процессов в шейке матки, должно быть радикальным. Оно осуществляется диатермоэксцизией или диатермокоагуляцией, а также хирургическим методом (ампутация шейки матки) и лучевой терапией.

Диатермокоагуляцию целесообразно применять при поверхностной лейкоплакии и эритроплакии, десквамативных эрозиях, резистентных к медикаментам.

Диатермокоагуляцию и диатермоэксциэию не следует производи ть при беременности и острых вос палительных процес сах в женских половых органах. Диатермокоагуляция обычно протекает бескровно. Струп, образованный на месте коагуляции, отпадает через 2 недели, а полное излечение наступает через 5—6 недель.

При послеродовых деформациях шейки, наличии эктропнона слизистой, изъязвлений, рубцов , если не показана диатермокоагуляция, можно применить о перативное лечение. Из множества пластических операций наи более часто п роиз водится операция Штурмдорфа.

Из лучевых методов назначается внутриполостная терапия. Аппликатор с источником излучения (радий или кобальт) подводится к участку поражения и фиксируется тампонадой влагалища. В зависимости от мощности источника устанавливается экспозиция так, чтобы доза на слизистой составляла 1500—2000рад. Чаще эта доза оказывается достаточной для разрушения избыточной т кани, исчезновения мелкоклеточной инфильтрации без выраженных лучевых реакций со стороны здоровых близлежащих органов и тканей.

Выс окая эффективность лече ния предраковых заболеван ий привела к широкому применен ию этих методов во в сем" мире (М. М. Абрамова, 1953; М. Г. Арсеньева, 1953; А. И. Серебров, 1962;Cachman, 1945, и др.).

Рак

Перед внутриполостным облучением больным 2—3 раза в день производят спринцевание дезинфицирующим раствором (риванола или марганцовокислого калия). Опухоль обрабатывают раствором антибиотиков. Кишечник очищают с помощью клизмы, мочевой пузырь опорожняют. Для уменьшения болей назначают свечи с белладонной или морфинам. Там понада влагалища, которая необходима для фиксации источника излучения, производится так , чтобы обеспечить сток выделений из полости матки. В про тивном случае могут быть осложнения (пиометрит) .

Экспозиция при внутриполостной лучевой терапии составляет 24—48 час ов; в течение этого времени больным назначается строгий постельный режим в специальной так называемой зарядовой палате. Внутри полостные аппликации повторяются через 3—7 дней, в среднем 4—5 раз в зависимости от стадии заболевания и необходимой очаговой дозы.