Реферат: Рак шейки матки
Зная величи ну дозы в этих точках, можно иметь представление о распределении энергии излучения в малом тазу. Общая очаговая доза при внутриполостном облучении в области 7000рад, в III стадии—7500—8000рад.
При этом доза в области точек В равняется: в 1 стадии— 1200—1300 рад, во II стадии—1500—1600рад, в III стадии—1700—1800рад.
Расчет доз при внутриполостном облучении произ водится по математическим таблицам, которые составлены В. А. Петровым (1955), В. П. Тобилевичем и А. А. Габеловой (1952), А. И. .Шраменко (1965). Однако эти таб лицы позволяют определить дозу в точках А и В лишь приблизительно.
В настоящее время установлено, что наиболее эффективен комбинированный ме тод лечения рака шейки матки. По мнени ю большинства клиницистов, при 1 стадии заболевания опе ративному лечен ию с последующей лучевой терапией подлежат:
1. Больные в возрасте до 30—35 лет, у которых опухолевый процесс протекает наиболее злокачественно. Применение одной лучевой терапии в этих случаях нецелесообразно, так как возникают стенозы и стриктуры с последующим образованием экскори аций, яз в, кольпитов.
2. Больные с радиорези стен,тными формами рака.
3. Больные с рецидивами после лучевой терапии (в 1 стадии заболевания).
4.Больных с уродствами, атрофией, стенозами влагали ща, атрезиями.
5. Больные раком шейки матки в сочетании с опухолями придаткови хроническим сальпингоофоритом. Во II стадии заболевания (пограничной в смысле операбельности) должна проводитьс я преимущественно лучев ая терапи я.
В III и IV стадии заболеван ия показана только лучевая терапия. Таким образом, как пишет А. И. Серебров (1962),«... мо жно считать твердо установленным, что без применения лучистой энергии рак шейки матки лечить нельзя, т. е. для больши нс тва больных этот метод лечени я является е динственно радикальным».
Лучевая терапия может быть проведена в плане . предоперацио нного или послеоперационн ого лечен ия. Осно вным принципом хирургического лечения должна быть радикальность операции.
«Малый рак требует больш их, а большой—чаще всего ни каких или лишь малых паллиативных операций» (Н. Н. Петров, 1949).
Расширенную экстирпацию матки . с удалением кле тчатки и лимфатических узлов (пангистерэктомия) можно производить абдоминальным и влагалищным с по собами. Абдоминальный путь более удобен, так как создает свободный доступ к опухоли и лимфатическ им узлам, расположенным по ходу крупных сосудов таза. Так как регионарные лимфатические узлы довольно часто поражаются даже при 1 стадии заболевания, их необходимо удалять вместе с клетчаткой таза.
Лучевая терапия при раке шейки матки заключается в сочетании внутриполостного и дистанционного облучения. Внутриполостная методика поз воляет подводить радиоактивные препараты непосредственно к перв ичной опухоли и создав ать дозу, необходимую для полного ее разру шен ия.
Дистанционное облуче ние применяетс я для воздействия на зону регионарного метастазирования к инфильтратов в параметральной клетчатке.
Противопоказаниями к лучевой терапии являются пороки развития наружных половых органов, атрезия, стеноз влагалища, осумкованные гнойн о-вос палительные процессы в придатках, беременность, рубцовые изменения кожи, подлежащей облучению, лейкопения (менее 3000 лейкоцитов в 1мм), заболе вание сердечно-сосудистой системы в состояни и декомпенсац ии, острый гепатит, нефрозонефрит, генерализация опухолевого процесса, к ахексия.
Перед лучевой терапией каждый больной должен пройти детальное клин ическое обследование. Необходимо уточнить степень распространения опухоле вого процес са, состояние параметральной клетчатки и лимфатических узлов таза, о пределить положение матки по отношению к органам малого таза и срединной оси, определить глубину залегания опухоли, вывести проекцию ее на кожу, изготовить поперечный срез на уровне опухоли с картой изодоз, согласно принятому плану лечения.
Внутри полостное облучение начинается с внутривлагалищных аппликаций, т. е. с введения во влагалище непосредственно к опухоли шейки матки препаратов Со, заключенных в кольпостаты, которые обес печивают их надежную фиксацию. Содержание радиоактивного вещества в одном препарате не должно превышать 10мг. Если влагалище широкое, вводится 5—6 препаратов (активно стью по 5—6мг), чтобы весь объем патологически измененных тканей облучать равноме рно. Влагалищные аппликации раз рушают опухоль и освобождают наружный зев шейки матки, что позволяет продолжать кюри-терапию одн овременным в ведением препаратовв полость, шейку матки и влагалище. В полость матки радиоактивные препараты вводятся в металлических цилиндрах длиной 6—8см, изогнутых по форме матки.
В тех случаях, когда срединная ось матки совпадает со срединной осью таза. В с вете этого надо помнить, что II и III стадии заболевания матка смещается в ту сторону, где расположен инфильтрат в. параметрия. По этому распределение дозы в малом тазу меняется. По данным А. А. Стаикевича, при смещении матки на 2см влево доза в правой точк е А уме ньшается до 50%, а в точке В —до 58%. В то же время доза в левой точке А увели чивается на 295%, а в точке В — до 176%. Смещен ие матк и кпереди или кзади приводит к увеличению дозы на задней стенке мочевого пузыря или передней стенке прямой кишки соответстве нно на1 68—450 и 215—240%. Следовательно, при определени и дозы точку А необходимо считать подвижной.
Если определять положение точек А на расстоянии 2см от радиоактивных препаратов, введенных в полость матки (что контролируется рентгенограммами), то в зависимости от смещения матк и они занимают различное положение в малом тазу, в то время как положение точек В остается постоянным — на расстоянии 5см от срединной оси таза.
При отсутствии радиоактивных препаратов внутривлагалищное облучение можно проводить на близкофокусных рентгенотерапевтических аппаратах. Однако этот метод эффективен лишь при экзофитных формах рака шейки матки 1 стадии. При раке цервикального канала и эндофитной форме трансвагинальная рентгенотерапия не показана.
Так как при внутриполостном облучении мощность дозы на ближайших от источника рас стояниях резко падает, область точек В облучается в недостаточных дозах. Поэтому с целью воздействия на зону региояарного метастазирования и инфильтратов в параметральной клетчатке применяется дистанционной облучение, которое можно проводить на бетатронах, линейных ускорител ях и гамма установках статическим или ротационным методом.
Дистанционное облучение осуществляется в свободные от внутриполостного облучения дни. Распределение энергии излучения в малом тазу зависит от числа и расположения полей облучения по отношению к срединной линии тела. Чаще всего облуче ние проводится с четырех полей (два подвздошных и два крестцовых) с перпендикулярным направлением пучка излучения к горизонтальной плоскости, Поля облучения должны располагаться на расстоянии 2—3см от срединной лин ии тела. При этом пучок излучения проходит в зоны точек В, исключая срединную часть тела и головку бедра. Лечение проводится так, чтобы один день облучалось правое подвздошной и правое крестцовое поля, а на другой де нь—левое подвздошное и левое крестцов ое. Экспозиционная доза на коже каждого поля должна быть рассчитана так, чтобы в точке В очаговая доза с оставляла 200—250рад. Еженедельная очаговая доза при сочетании внутриполостного и