Реферат: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность III степени, с поражением почек – волчаночный нефрит

Паспортные данные

1. Ф. И. О.:_________

2. Пол: женский.

3. Возраст: ____

4. Постоянное место жительства: г. Пенза

5. Место работы: ______________

6. Дата поступления в стационар: 13.08.08.

7. Дата курации: 2.09.08.–17.09.08.

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на общую слабость, отечность лица (утром, проходит через несколько часов), нижних конечностей (больше к вечеру), до уровня средней – верхней трети голени, периодическое повышение цифр АД до 140 и 90 мм. рт. ст., сердцебиение и умеренную одышку смешанного характера при подъеме по лестнице выше 3 этажа, периодически возникающие боль и скованность в суставах кисти, реже в плечевых, локтевых и коленных суставах (возникает в день, когда больная не принимает преднизолон, вечером), иногда – судороги в области икроножных мышц (ночью, когда в предыдущий день не принимала преднизолон), покраснение открытых участков кожи после пребывания на улице в солнечную погоду.

Анамнез настоящего заболевания ( Anamnesis morbi )

??????? ???? ??????? ? ???????? 1997 ????, ????? ????? ???????? ????????? ??????????? ???? ? ?????? ?? 37,0-37,5º?, ????? ????????, ? ????? ? ??? ????????? ???????. ?????? ????????? ???????????? ? ??????? ??????. ????? ??????????? ????? ?????????? ?? 40,0º?. ??????? ?????????? ? ??????????? ?????????, ???? ?????????? ?? ?????????????? ? ??????????? ???????????? ???????? ? ??????????????? ????????? ???????????????? ????????? ? ???????? ??????????, ?????? ?????? ??????? ?? ????????????. ?? ?????? ???????: ??? ?????????????????? ???????????? ??????? ??????? ?????? ????????? ?????????, ???? ???????? ?????? (?????????? 77 ?/?), ?????????? (2,6?10⁹ ), ????????? ??? ?? 55 ??/?, ??????????????????? ? ?????????, ?????????? ?????????????????, ???????????, ??????? ????????????? ?????. ??????? ???????? ????????????????? ???????, ?????? ? ??????? 2 ??????? ??????? ?? ????. ?? ????? ?????????? ? ?????????? ??????????? ???? ?????????? ?? 37,5-38,0º?. ???? ????????? ???????????? ???????????, ????? ???? ??????? ???? ?????????? ? ????????? ??????????? ???????? ??. ????????, ? ????????? ????????????, ??? ??? ????????? ??????? ?????????? ??????? ?????????. ?? ?????? ??????? ? ?????? 1997 ???? ?????? ? ?????????? ??????????? ??????? ??????? ???????: ??????????? 0,34 ?/?, ????????????? (8?10 ? ???? ??????); ???? ?????????? ???????? ? ??????? ?????????, ???????; ????????? ???? (????????????? ???????, ?????????? ???? ? ????????????? ???????????????? ??????? ???????????? ????????? ? ????????????? ????????, - ?? ???? ???????? ????????, ?????? ????); ??????, ?????? ?? ????????? ???????? ??????? ???. ??????????? ??????? ????????????????? (??????????? ?? 50 ??/???, ??????? ??????? ????????? ? ??????? 35 ???? ? ??????????? ????????? ????????? ????) ? ????????? ? ????????????? (????????????? ? ???? 200 ?? ? ??????). ? ????? ? ????????????? ?????????????? ??????? ? ?????? 1998 ???? ??????? ????????? ? ??????????????? ????????? ??????????????? ??????????? ???????? ?2 ? ?. ??????, ??? ????????? ??????? ????????????, ? ????? ???????????? ??????? ????? ?????? 4 ????. ??? ??????????? ??????? ????????? ??????????? ? ???? 25 ?? ? ?????. ??????????? ??????? ?????????????????, ???????-??????? ?????????? ? ???????????????, ???????????. ????? ??????????? ??????? ??????? ?? ??????????? ??????? ?????, ??????????? ???? ???????? ????????? ? ??????? 6 ???, ? ???? ?????? ?????? ?? ????? ? ???????????, ????????? ????????????? ???????????? (1 ??? ? 3 ??????), ?????????? ???????? ???? ???????????. ????????? ??????????? ?? 4 ???????? ? ????? (20 ??) ????? ????.? ????? ? ???????? ??????????? ?????????? ??????? ????????? ? 2000 ???? ??????? ???????? ???????????? II ??????, ? 2002 ???? - III ??????.?? ?????? ?????????? ??????????? ??????? ?????????? ?? ???????????? ??????? ? ????????? ???????????? ??? ??????? ??. ?. ?.?????????? ? 20.12.07 ?? 5.01.08.

С марта 2008 года отмечается повышение цифр артериального давления, по данным лабораторных исследований, проведенных амбулаторно, - возрастание уровня протеинурии до 0,65 г/сутки, нарастание уровня креатинина (от 2.05.08 – 198,4 мкмоль/л), и мочевины (12,1 ммоль/л). 16.06.08 больная обратилась за консультацией в республиканскую клиническую больницу №2 по телефону, было рекомендовано проведение сочетанной «пульс»-терапии метипредом и циклофосфамидом. Больная находилась на стационарном лечении в МУЗ «ГКБСМП им. Г. А.Захарьина» в отделении ревматологии с 18.06.08 по 27.06.08, однако «пульс»-терапии проведено не было, так как в общем анализе мочи выявлено большое количество лейкоцитов (35-40 в поле зрения), поставлен диагноз «хронический пиелонефрит», стадия обострения, назначена антибактериальная терапия (цефабол по 2 мг в/м 1 раз в день, нолицин по 1 таб. 2 раза в день в течение 7 дней). 13.08.08 больная поступила в отделение нефрологии МУЗ «ГКБСМП им. Г. А.Захарьина», где и находится в настоящее время, планируется лечение обострения хронического пиелонефрита и проведение «пульс»-терапии.

Анамнез жизни ( Anamnesis vitae )

Краткие биографические данные. Родилась в г. Ашхабат, развивалась в соответствии с возрастом и полом, после окончания школы получила высшее экономическое образование, в 1995 году переехала в Пензу, где и проживает в настоящий момент.

Семейно-половой анамнез. Начало менструаций – 10 лет, длительность менструального цикла от 21 до 28 дней, начало половой жизни – 20 лет. Не замужем, детей нет, беременностей не было.

Трудовой анамнез. Начало трудовой деятельности – после окончания университета (21 год), работала бухгалтером. В настоящее время работает главным бухгалтером в ЗАО «Росцентросвязь».

Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту благоприятные. Больная проживает одна в однокомнатной квартире.

Питание: больная придерживается постоянного режима, регулярности приема пищи; питание разнообразное, среднекаллорийное, старается ограничивать мясные продукты, кофе.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ примерно 1 раз в год. В 1998 году выявлен пролапс митрального клапана.

Эпидемиологический анамнез: Болезнь Боткина, туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания у себя и родственников отрицает.

Гемотрансфузий не проводилось.

Аллергологический анамнез: отмечает развитие аллергической реакции на прием сульфаниламидных препаратов в виде крапивницы, сопровождающейся зудом. Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо других лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось.

Наследственность.

У кого-либо из ближайших родственников системной красной волчанки не наблюдалось, также отсутствовали какие-либо тяжёлые инфекционные заболевания, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Настоящее состояние ( Status localis ). Общий осмотр

Общее состояние больной: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--