Реферат: Вирусный гепатит "А" (Ig – М "+"), желтушная форма, средней степени тяжести
- левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
- верхняя - 3 м/р.по l. Parasternalis sinistra.
абсолютной тупости сердца:
- правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalissinistra.
- левая - 4 м/р. на 3,5-4 см кнутри от l. Medioclavicularissinistra.
- верхняя - на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.
Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.
При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.
Вывод: со стороны сердечно – сосудистой системы патологии не выявлено.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре ротовой полости язык влажный, без трещин и изъязвлений, обложен сероватым налетом в области тела языка; уздечка языка и небо желтушного цвета.
Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, сосудистого рисунка, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.
Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Живот мягкий, слегка болезненный в области эпигастрия в проекции желчного пузыря; расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа диаметром 3-4 см. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Размеры печени по Курлову 9/ 8,5/ 8см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обезсвечен.
Вывод: опираясь на жалобы при пальпации - на болезненность в правом подреберье, мезогастральной области, а также при перкуссии и пальпации удалось выявить увеличение печени на 1,5 см, то можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Моча, со слов больной, тёмного цвета.
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Вторичные половые признаки - по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб и амнестических данных заболевания: появление слабости, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье, мочу темного цвета, можно предположить наличие у больной воспалительного процесса со строгой цикличностью развития болезни, т.е. смена предыдущих симптомов (астеновегетативный, диспепсический) на желтушность кожных покровов, иктеричность склер. Из анамнестических данных заболевания также стало известно, что заболевание протекало волнообразно, т.е. отмечалось значительное улучшение состояние больной на фоне лечения, а затем резкое ухудшение (резкое нарастание желтушности кожных покровов, склер, и ухудшение общего самочувствия) с появлением холестатического синдрома. При осмотре выявлено: иктеричность склер, желтушность кожных покровов, увеличение размеров печени и выступание ее из-под края реберной дуги на 1,5 см, болезненность при пальпации в мезогастрии и проекции желчного пузыря.
Таким образом, суммируя все выше перечисленное можно поставить следующий предварительный диагноз: вирусный гепатит
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты с формулой, СОЭ.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови: билирубин (общий, прямой и непрямой), белок, АСаТ, АЛаТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба.
4. Кал на яйца глистов.
5. Кровь на RW, ВИЧ.
6. Кровь на маркеры вирусных гепатитов:
- А: антитела к вирусу гепатита «А» - анти-HAV, класса IgM;
- В: HBsAg, HBeAg, анти-HBe и анти-HBc класса IgM;
- С: анти-HCV - класса IgM.
7. УЗИ гепатобилиарной системы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Биохимический анализ крови
| Наименование | Результат |
| Общий белок | 70 |
| Билирубин общий | 98 |
| Прямой | 56,5 |
| Непрямой | 41,5 |
| Трансаминазы: АЛТ | 3,39 |
| АСТ | 1,3 |
| Тимоловая проба | 16,2 |
| Холестерин | 2,6 |
| Фибриноген | 3,0 |
| ПТИ | 90 |
Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов.. Незначительное повышение тимоловой пробы, что наиболее часто встречается при вирусных гепатитах. И используется при дифференцировке инфекционного эндокардита с ревматическим поражением сердца. Повышение тимоловой пробы также может указывать на мезенхимально – воспалительный процесс в печени. ПТИ незначительно снижено, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.