Отчет по практике: Дневник практики по акушерству

Профессия: медицинская сестра

Дата поступления: 16.07.00.

Дата начала курации:

Клиничекий диагноз: беременность 37-38 недель, поздний гестоз: водянка II степени, поперчносуженный таз, осложненный акушерский анамнез.

Жалобы на момент курации: на момент курации жалобы на отечность нижних конечностей и передней брюшной стенки.

Анамнез:

Туберкулез, сахарный диабет, гепатит, СПИД, венерические заболевания отрицает. Наследственность: по данному заболеванию не отягощена. По другой патологии наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: отмечает аалергическую реакцию на цитрусовые (лимоны, апельсины) по типу крапивницы. На лекарства аллергической реакции нет.

Вредные привычки: курение с 16 лет, по 3-4 сигареты в день, не курит с 8 недель беременности.

Травм не было. Операции: аппендэктомия 1993 год.

Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, грипп, ангина, корь.

Менструальная функция: менструации с 13 лет, установились не сразу, регулярные менструальные циклы отмечала с 14 лет, выделения умеренные, продолжительностью 4-5 дней, цикл по 29-30 дней.

Дата последней менструации: 7.11.99.

Половая жизнь: начало половой жизни с 18 лет, вне брака, половые контакты нерегулярны, с 19 лет состоит в браке.

Муж практически здоров, хронических и наследственных заболеваний не имеет.

Контрацепция: до брака принимала гормональные оральные контрацептивы в течение 8 месяцев, после брака контрацепцию не применяла (муж использовал презерватив).

Гинекологические заболеваний не имеет.

Детородная функция: беременностей-2, первая закончилась абортом в 1998 году (медицинским), 2- настоящая.

Течение настоящей беременности: на учете с 6 недель беременности, исходный вес 63 кг первая половина беременности протекала без особенностей. Первое шевеление плода в 18 недель беременности, во второй половине беременности отметила патологическую прибавку в весе до 15 кг, появление отечности нижних конечностей, а также передней брюшной стенки, преимущественно во второй половине дня.

Объективно:

1. Объективное общее исследование:

Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, нормостенический тип конституции, повышенного питания. Рост 172 см, вес 78 кг.

Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Тургор снижен, влажность не изменена. Молочные железы развиты правильно, добавочных молочных желез не обнаружено.

Отеки: определяется отечность стоп, голеней, на бедре и передней поверхности живота; на лице отеков нет.

Деформаций, укорочения конечностей нет. При пальпации, поколачивании, нагрузке болезненность не обнаружена. Деформация суставов не выявлена, объем движений полный. Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые, подколенные не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

Пальпация грудной клетки безболезненна. Эластичность не изменена. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: симметрично перкуторный звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах физиологической нормы.