Отчет по практике: Ведение больных в хирургическом отделении
2. Sol. Glucosi 5% - 400 ml; Sol. Ringeri 800 ml; Sol. KCL 10% - 10ml; Sol. Novokaini 0,25% - 100 ml
3. Sol. Aminasini
4. Прозерин
Жалобы на незначительную болезненность в правой
подвздошной области. Живот умеренно вздут, газы отходят, был однократный самостоятельный стул. АД=135\85 мм рт ст, пульс 76 уд в мин. t=36,6 С.
Дыхание свободное, не затруднено, ЧД 17в мин
1. Sol. Analgini 50% -2 ml, в/м
2. Sol. Glucosi 5% - 400 ml; Sol. Ringeri 800 ml; Sol. KCL 10% - 10ml; Sol. Novokaini 0,25% - 100 ml
3. Sol. Aminasini
4. Прозерин
1. Sol. Analgini 50% -2 ml, в/м
2. Sol. Glucosi 5% - 400 ml; Sol. Ringeri 800 ml; Sol. KCL 10% - 10ml; Sol. Novokaini 0,25% - 100 ml.
Ф. И.О. М.
Возраст 28 лет (14.10 72 г.)
Место работы хлебзавод №3
Дата и час поступления 23.06.09
Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка осложненная кровотечением
ЖАЛОБЫ
На слабость, головокружение, боли в собственно эпигастральной области ноющего характера, кал черного цвета.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
За 2 дня до госпитализации, на работе, почувствовала сильную слабость, отмечалась потеря сознания. Вечером следующего дня обратила внимание на кал черного цвета. Слаботь усиливалась, имелась повторная потеря сознания, после чего вызвала СМП. Болеет в течение 5 лет, когда впервые появились слабость, головокружение, ноющие "голодные" боли в собственно эпигастральной области, которые носили сезонный характер, и исчезали после еды, а также частая кислая отрыжка. При обследовании был поставлен диагноз язвенная болезнь желудка. Ранее не лечилась.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ
Общее состояние больной средней степени тяжести. Дыхание свободное, ЧД 18 в минуту, пульс 78, температура тела 36,7*С. Сознание ясное. Положение больной пассивное. Отмечается бледность кожных покровов. Мочеиспускание не нарушено.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык влажный, слегка обложенный беловатым налетом. Акт глотания не нарушен. Живот напряжен, не участвует в акте дыхания, болезненный в эпигастрии. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Стул кашицеобразный черного цвета, около двух раз в день.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Наличие жалоб на сильную слабость, потерю сознания, наличие дегтеобразного стула, болей в области эпигастрия и наличие язвы желудка в анамнезе, можно сказать, что у больной язвенная болезнь желудка осложненная кровотечением.
ВВОДНЫЙ ЭПИКРИЗ
Проведено консервативное лечение в течении 10 дней, сделано повторное ФГДС, выявлено продолжающееся кровотечение, после проведенной гемостатической терапии, показано оперативное вмешательство, с целью остановки кровотечения и прошивания язвы. ЭКГ, УЗИ брюшной полости без особенностей. Rg желудка, выявлена язва средней трети тела желудка. ФГДС от 2.07.09 хроническая язва средней трети желудка, осложненная кровотечением, неустойчивый гемостаз. ОАК гемоглобин 87г\л, эритроциты 3.4х1012 г/ л от 2.07.09г наблюдаются признаки анемии (пониженное содержание гемоглобина, эритроцитов). Кал на скрытую кровь +++.
Оперативное лечение: Лапаратомия. Гастротомия. Прошивание язвы. Под эндотрахеальным наркозом.
Протокол операции от 3.07.09 г.
Верхняя срединная лапаратомия, стенки визуально не изменены. Пальпаторно язва не определяется. В средней трети тела желудка подозрение на наличие инфильтрата. Поперечная гастротомия, по малой кривизне: обнаружена язва диаметром 0,3х0,4 см с глубоким дном, покрытая фибрином, на дне язвы сосуд диаметром 1 мм, околоязвенного инфильтрата нет. Находка расценена как острая язва. Показаний к резекции нет. Язва прошита. Гастротомное отведение ушито 2-ух рядными швами, сторожевой дренаж к Винслову отверстию. Послойное ушивание раны.
ДНЕВНИК
| Дата | Содержание |
| 6.07.09. |
Жалобы: на боли в области постоперционной раны. Объективно: температура 37.2, состояние больной средней тяжести. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен беловато-желтоватым налетом. |
| 8.07.09. |
К-во Просмотров: 580
Бесплатно скачать Отчет по практике: Ведение больных в хирургическом отделении
|