Реферат: Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода

Главным регулирующим звеном менструального цикла является гипоталамус. В нем вырабатываются рилизинг-гормоны. В настоящее время считается, что гипоталамическая регуляция продукции аденогипофизом ФСГ и ЛГ осуществляется одним гормоном – гонадолиберином, вырабатываемым гипоталамусом.

В течение долгих лет система гипоталамус – гипофиз – яичники функционирует как саморегулирующая система по принципу обратной связи. Однако с возрастом наступают иволютивные изменения гипоталамуса, что проявляется повышением порога чувствительности его к действию эстрогенов и повышенной продукцией гонадотропных гормонов, прежде всего фоллитропина. Нарушается также цикличность их выделения. В силу все увеличивающейся стимуляции яичников со стороны гипоталамуса они секретируют в кровь большое количество не только рабочих гормонов эстрогенов, но и промежуточные продукты их синтеза. Однако с определенного момента количество вырабатываемых гормонов яичниками оказывается недостаточным для торможения возбужденной гипоталамической активности и высокой продукции фоллитропина. Снижение выделения фоллитропина не происходит, и поэтому не наступает овуляция. С прекращением овуляции не развивается желтое тело, прекращается репродуктивная функция.

С возрастом наблюдается прогрессивное снижение количества примордиальных фолликулов, хотя небольшое их количество можно обнаружить и в постменопаузальных яичниках. Наиболее характерна для этого периода резистентность таких фолликулов к действию ФСГ и ЛГ, повышение уровня которых в сыворотке крови всегда имеет место при климаксе.

Для климакса характерно нарушение секреции многих гормонов и в первую очередь гонадотропных и половых. Несмотря на почти полное прекращение гормональной функции яичников, уровень эстрогенов в сыворотке крови не отражает этого состояния. Это связано с тем, что дополнительным источником эстрогенов, преимущественно в виде эстрона, вообще, а особенно в климактерическом периоде, является андростендион, который в периферических тканях конвертируется в эстрон.

Снижение в организме уровня классических эстрогенов способствует развитию остеопороза. Дефицит эстрогенов ускоряет развитие атеросклероза. Повышение концентрации гонадотропинов, вероятно, способствует развитию рака яичников. Снижение содержания в гипоталамусе дофамина приводит к вегетососудистым реакциям, что проявляется приливами, вегетативными кризами, повышением артериального давления.

Фазы климакса:

Пременопауза (первая фаза) – период климактерических изменений менструальной функции, который клинически характеризуется нарушением продолжительности и ритма менструального цикла и переходом от двухфазного овуляторного к однофазному ановуляторному циклу, снижением гормональной функции яичников.

Менопауза (вторая фаза) начинается с прекращением менструации.

Постменопауза (третья фаза) характеризуется полным или почти полным прекращением гормональной функции яичников и развитием возрастной атрофии половых органов.

К преждевременному развитию климакса относят наступление его до 40 лет.

Высшим центром, регулирующим функции мужских половых органов, является гипоталамус, в дугообразном и вентромедиальном ядрах которого продуцируется гонадотропин-рилизинг-гормон. У мужчин функционирует постоянный тонический центр секреции гонадолиберина, у женщин – циклический.

Секреция гонадолиберина регулируется по принципу обратной отрицательной связи, проявляющейся в трех вариантах:

1. Ультракороткая

2. Короткая

3. Длинная

Климакс у мужчин является отражением гормональной перестройки организма.

Таким образом, этиология климакса у мужчин связана с биологическими механизмами старения. Это сопровождается выраженной дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы и ВСД. В ряде случаев причиной климакса служит не возростная инволюция половых желез, а различные заболевания их.

Основные этапы диагностики климактерического синдрома.

Анамнез. Вследствие многообразия проявлений климактерического синдрома особенно важное значение при обследовании больных имеет не только целенаправленный опрос по системам, но и детализация жалоб, уяснение причин, способствующих их возникновению. Особое значение это приобретает в случаях, когда на первый план выступают симптомы вовлечения в процесс органов кровообращения.

У женщин с климактерическим синдромом преобладают жалобы на периодическое, не связанное с какими-либо внешними факторами, сердцебиение, боль в сердце, сжатие в груди, одышку. При опросе обычно выясняется, что все эти жалобы сочетаются с чувством жара в виде приливов, повышенной потливостью и т. д. Как правило, боль в сердце не иррадиирует в левую руку, лопатку, шею, не снимается приемом сосудорасширяющих средств, в том числе нитроглицерина. Возможно исчезновение боли спустя 15—20 мин после приема нитроглицерина, что свидетельствует против ее стенокардическогогенеза. Обычно боль успокаивается в результате приема седативных средств (бромидов, валерианы, аалокардина и др.).

Выясняется характер взаимосвязи боли в сердце с физической нагрузкой. При климактерической кардиомиопатии боль в сердце при физической нагрузке, как правило, проходит. Это особенно важно учитывать при наличии жалоб на боль в сердце у мужчин, которым чаще всего в таких случаях ставится диагноз ишемической болезни сердца. Следует также уточнить характер одышки, которая в отличие от одышки при патологии органов дыхания или кровообращения не связана с физической нагрузкой, появляется нередко в покое, проявляется ощущением нехватки воздуха, носит кратковременный характер и исчезает или ослабевает при физической нагрузке. Сочетание у женщин боли в сердце, одышки с вегетативными расстройствами (приливами) подтверждает их климактерический генез.

У части больных, в том числе и у мужчин, возможна иррадиация боли в сердце в левую руку, лопатку. При этом для дифференциации климактерической кардиомиопатии и ишемической болезни сердца весьма важно выяснить эффективность сосудорасширяющих средств, влияние физической нагрузки, а также использовать дополнительные методы исследования, в том числе электрокардиографию с велоэргометрией.

К характерным проявлениям патологического климакса относятся психоневрологические расстройства (раздражительность, вспыльчивость, быстрая смена настроения, головная боль, нарушение сна и др.). Могут возникать симптомы гипостениче-ского (беспокойно-депрессивные состояния, навязчивость идей, фобии, эволюционирующие в сторону психастении) и гиперстенического типа (обидчивость, приступы ревности, ипохондрические проявления).

В период климакса нередко возникает увеличение щитовидной железы, чаще всего узлового характера. Наличие увеличения щитовидной железы нередко ведет к гипердиагностике диффузного токсического зоба. Однако в отличие от токсического зоба тахикардия при климактерическом синдроме непостоянная, отсутствуют симптомы повышения основного отмена (снижениемассы тела при сохранном аппетите, плохая переносимость тепла и др). Вместе с тем наблюдаются приливы жара к лицу, груди, сопро- вождающиеся покраснением кожи, выраженной потливостью верхней половины туловища и другими вегетативныминарушениями, отсутствующими при диффузном токсическою зобе. Таким образом, в процессе собирания анамнеза во многом решается вопрос диагностики и дифференциальной диагностики климактерического синдрома и сходных с ним состояний.

Необходимо выяснить наличие других возможных проявлений патологического климакса, а именно: вестибулярных расстройств (головокружение, иногда в виде приступов, сопровождающееся шумом в ушах, тошнотой, реже рвотой, нарушением равновесия при ходьбе), изменений функции органов пищеварения, связанных в первую очередь с дискинезией полых органов, нарушением аппетита Нередко проявлением патологического климакса может быть боль в крупных суставах (коленных, локтевых, плечевых), позвоночнике с появлением симптомов вторичного радикулита, синдрома вертебряльной артерии (при шейном остеохондрозе).

Обращает на себя внимание возникновение в ряде случаев (чаще всего при раннем климаксе) типичныхгипоталамическихрасстройств в виде приступов сердцебиения, головной боли, головокружения, повышения артериального давления, иногда озноба с повышением температуры тела, которые заканчиваются пароксизмальнойполиурйей.

Объективное исследование . Результаты объективного исследования, как правило, весьма скудные и неспецифичные. Нередко отмечается увеличение массы тела, причем с диспластическимраспределением подкожной жировой клетчатки (преимущественно в области туловища, пояса верхних конечностей у женщин и в области туловища, пояса нижних конечностей—у мужчин). Одним из проявлений повышенной секреции кортикотропинаи, следовательно, гормонов коркового вещества надпочечников, у женщин может быть рост волос на верхней губе, вокруг сосков молочных желез.

Гормональные изменения, повышенная возбудимость вазомоторного центра являются причиной развития артериальной гипертензии (у 20—30 % женщин и у 40—70 % мужчин, страдающих климактерическим синдромом) с преимущественным повышением ,диастолического артериального давления и гипертрофией левого желудочка

В тех случаях, когда диагноз климактерического синдрома установлен, следует определить его форму: типичная, или неосжненная, осложненная (в сочетании с ишемической,гипертонической болезнью, сахарным диабетом, артропатией,остеопорозом) и атипичная, при которой превалируют симптомы, свидетельствующие о первичныхнарушениях в области гипоталамуса, что проявляется гипоталамическим синдромом (чаще всего при раннем климаксе у молодых женщин). В зависимости от частоты вегетативных пароксизмов различают легкое (до 10 в сутки), средней тяжести (II—30) и тяжелое течение (свыше 30 в сутки) климактерического синдрома.