Реферат: Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести.
5.Посев кала на диз.группу и сальмонелл:
Возбудители тиф-паратиф. не выявлены.
6.Кал на яйца глистов:
Заключение: яйца глистов не обнаружены.
7.Рентгенография органов грудной клетки (26.10.07):
На прямой рентгенограмме органов грудной клетки отмечается эмфизематозное вздутие легочных полей, на фоне каждого инфильтративно очаговые тени, лучше выражены в медиальных отделах и в нижних долях. Плевральные синусы свободные. Куполы диафрагмы чёткие.
Заключение: Двухсторонняя очаговая пневмония.
8.УЗИ органов брюшной полости (30.10.07.):
Печень увеличена в размерах, эхогенность повышена, структура однородная. Желчный пузырь уменьшен в размерах. Поджелудочная железа- эхогенность однородная, размеры в норме. Почки D=S, паренхима в норме. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Заключение: Эходиффузные изменения и увеличение печени.
I Х. Клинический диагноз:
Основное заболевание: Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести.
Осложнения: ДН I-II ст. Инфекционный токсикоз. Инфекционно-токсическая нефропатия.
Сопутствующие заболевания: Нормосомия.
Клинический диагноз установлен на основании:
· жалоб: на повышение температуры до 38-38,5 о С, кашель, с отхождением вязкой мокроты, насморк, одышку, вялость, расстройство сна и аппетита.
· истории развития данного заболевания: Со слов матери, заболела 21.10.07., когда у ребенка появился кашель и температура 38 о С. Затем 22.10.07. присоединился насморк, одышка, кашель усилился. 24.10.07. температура 38,2 о С, мама вводила цефекон. Вечером кашель стал чаще, температура 38,2 о С.
· данных анамнеза: был контакт с инфекционным больным ( старшая сестра болеет ОРВИ).
· данных объективного осмотра: вялость, снижение аппетита, расстройство сна. Кожные покровы бледные, цианоз носо-губного треугольника. Температура – 38-38,5 о С. Носовое дыхание затруднено. Отделяемое из носа слизистого характера. Гиперемия зева (небных дужек, задней стенки глотки). ЧДД - 60 в минуту. Одышка смешенного характера, с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно - притупление звука в нижних долях обоих легких. Аускультативно - жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе, справа и слева.
· данных лабораторных и инструментальных исследований:
В общем анализе крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
В общем анализе мочи-протеинурия.
Рентгенография органов грудной клетки - заключение: Двухсторонняя очаговая пневмония.
УЗИ органов брюшной полости- Заключение: Эходиффузные изменения и увеличение печени.
Х. Дифференциальная диагностика:
Пневмонию необходимо дифференцировать от ОРВИ, особенно если они сопровождаются бронхитом, бронхиолитом.
При ОРВИ, так же как и при пневмонии, наблюдаются симптомы интоксикации (лихорадка, слабость, снижение аппетита, расстройство сна и т.д.), однако они максимально выражены лишь в первые дни заболевания. Для ОРВИ характерны катаральные изменения в носоглотке, которые возникают и при пневмонии. Однако в отличие от пневмонии при ОРВИ физикальные и рентгенологические изменения в лёгких отсутствуют.
Бронхит и бронхиолит нередко осложняют ОРВИ, данные заболевания также необходимо дифференцировать с пневмонией.
При остром бронхите симптомы интоксикации и дыхательная недостаточность отсутствуют или выражены незначительно. Температура тела субфебрильная или нормальная, а при пневмонии чаще наблюдается фебрильная температура, которая держится более 3 дней. При бронхите отмечаются диффузные изменения в легких: коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое дыхание, грубые, сухие, а также крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы над всеми легочными полями. Количество их уменьшается при откашливании или отсасывании слизи, туалете носа. На рентгенограммах обнаруживается усиление сосудисто-интерстициального рисунка в медиальных зонах, краевая эмфизема. Изменения в анализах периферической крови, как правило, отсутствуют. Локальных изменений в легких не отмечается, в отличие от пневмонии. Диффузное поражение мельчайших бронхов и бронхиол, вызываемое обычно респираторно-синцитиальным вирусом, сопровождается дыхательной недостаточностью и обструктивным синдромом. Проявлениями обструкции являются недостаточное отделение мокроты, частый мучительный кашель (иногда спастический, приступообразный); смешанная вначале инспираторная, затем больше экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Нередко наблюдается кратковременное апноэ. Нарастает эмфизема, прослушиваются мелко-, среднепузырчатые влажные и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Локальных изменений обнаружить не удается. В наиболее тяжелых случаях дыхание едва прослушивается, а хрипы исчезают. На рентгенограмме обнаруживаются эмфизема, усиление интерстициального и сосудистого рисунка легких, перибронхиальные уплотнения («муфты») и сосудистые тени; очаговые изменения отсутствуют. В периферической крови отмечаются лейкопения и лимфоцитоз. Для бронхиолита характерна цикличность течения: заболевание продолжается 6 — 8 дней, обструктивный синдром быстро нарастает, но сохраняется всего 1 — 2 дня или даже несколько часов, рентгенологические изменения исчезают через 3—5 дней, в отличие от пневмонии, при которой они исчезают значительно позже.
Пневмонию необходимо так же дифференцировать от наличия инородного тела в дыхательных путях.
Инородные тела дыхательных путей вызывают кашель, а иногда признаки дыхательной недостаточности. Основными критериями дифференциального диагноза являются анамнестические указания на возможность аспирации какого-либо предмета, внезапное развитие приступа судорожного кашля на фоне полного здоровья; одышка, нарастающая при беспокойстве ребенка и исчезающая полностью во сне; рентгенологические изменения в виде односторонней эмфиземы или ателектаза, нередко наличие симптома Гольцкнехта — Якобсона (смещение средостения в сторону поражения при форсированном вдохе и в здоровую сторону при выдохе); отсутствие гематологических сдвигов.
XI . План лечения