Зав. кафедрой:

проф. Молчанов А.В .

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: ______________.

Преподаватель: ______________.

Ф.И.О. пациентка: ______________.

Время курации : с 15.05.06.

Клинический диагноз:

Основной: Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокая группа риска по осложнениям.

Осложнения: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия покоя IV функционального класса.

Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит в стадии ремиссии. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение.

Барнаул 2006.

Оглавление

Оглавление

Паспортные данные

IIIЖалобы.

Анамнез заболевания.

Анамнез жизни.

Общее настоящее состояние.

Предварительный диагноз и его обоснование.

План дополнительных исследований.

Результаты исследований.

Клинический диагноз и его обоснование.

Дифференциальный диагноз.

Этиология и патогенез.

Лечение.

Дневник.

Лист ведения больного.

Заключительный диагноз.

Прогноз.

Заключительный эпикриз.

Литература.

Паспортные данные

Ф.И.О. пациента : ______________.

Дата рождения: ______________.

Дата поступления: 19.01.2005

Место жительства: г. ______________.

Место работы: ______________.

Жалобы

1.

2. Основные

Больная жалуется на приступы артериальной гипертензии, сопровождающиеся интенсивными головными болями, шумом в ушах и нарушением зрения в виде «мелькания мушек» перед глазами. На боли в области сердца , возникающие после неинтенсивной физической нагрузки либо в покое. На одышку, возникающую после обычной физической нагрузки

Детализация основных жалоб

Приступы гипертензии возникают спонтанно (без физической нагрузки) от 2 – 3 раз в неделю до 3 – 4 раз в день, артериальное давление повышается до значений 200/100, купируются приемом гипотензивных средств (атенолол) через 15 – 30 минут. Вышеуказанные приступы всегда сопровождаются интенсивными разлитыми головными болями, имеющими пульсирующий характер. Боль облегчается после нормализации артериального давления, окончательно исчезают после приема спазмолитических и нестероидных противовоспалительных средств (спасган, анальгин, пенталгин). Так же приступы сопровождаются появлением шума в ушах и расстройствами зрения, что проходит после нормазизации давления.

Боли в области сердца появляются после неинтенсивной физической нагрузки (ходьба на 70-100 метров), либо могут возникать в покое. Возникает боль в области сердца, затем смещается в загрудинную область, ирадиирует в левое плечо и лопатку. Приступ боли проходит самостоятельно, после отдыха через 5-10 минут. В покое боль возникает относительно редко: 1-2 раза в месяц, и связана, в основном, с психической нагрузкой.

Так же наряду с болями в области сердца, при физической нагрузке появляется слабовыраженная одышка, которая проходит самостоятельно после непродолжительного отдыха.

Между приступами артериальной гипертензии и появлением боли в области сердца больной четкой связи не прослеживает, они могут появляться как совместно так и по отдельности.

3. Дополнительно выявляемые жалобы

Система органов дыхания:носовое дыхание свободное, боли в грудной клетке отсутствуют, кашля, кровохарканья, одышки нет.

Система органов кровообращения:боли в области сердца; ощущение сердцебиения, перебоев, в области сердца. Одышки при физической нагрузке больной не отмечает. Отеки отсутствуют.

Система органов пищеварения:аппетит сохранен; глотание, прохождение жидкой и твердой пищи по пищеводу не затруднено; диспепсические явления не наблюдаются, стул регулярный, 1 - 2 раза в сутки.

Система органов мочевыделения:боли в поясничной области и в области мочевого пузыря отсутствуют; отеки в области лица, поясницы отсутствуют; мочеиспускание 7 раз в сутки, и 1 раз ночью. Половая функция в норме, боли в области наружных половых органов отсутствуют.

Нервная система:сон не нарушен, спокойный; пульсирующие, разлитые головные боли, высокой интенсивности, шум в ушах, расстройства зрения; настроение спокойное, ровное.

Опорно - двигательная система: парезов, параличей, ограничений подвижности больной не отмечает.

4. Вывод

Исходя из предъявляемых больным жалоб на повышение АД, пульсирующую головную боль, шум в ушах, боли в области сердца, можно предположить, что в патологический процесс вовлечены сердечно-сосудистая система.

Анамнез заболевания

В 1989 году пациентка впервые почувствовала головную боль и шум в ушах, которые появлялись внезапно и проходили самостоятельно. В 1992 году головные боли стали усиливаться и учащаться, что заставило больную обратился к участковому врачу, было назначено обследование, после которого поставлен диагноз гипертоническая болезнь и назначено лечение (гипотензивные, мочегонные ср-ва). На фоне лечения состояние улучшилось. Пациентка поставлен на учет к терапевту.

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--