4) На основании анамнеза заболевания, из которого установлено что гипертензионный синдром имеет длительный и стойкий характер (15 лет),а так же 5 лет назад появились симптомы стенокардии, и при обследовании был поставлен диагноз ИБС, что говорит о характерном для ГБ поражении огранов-мишеней. Это может свидетельствовать о наличии у больного гипертонической болезни.

5)О наличие гипертензии также свидетельствуют данные объективного осмотра, из которых определены следующие признаки наличия патологического процесса: расширение границ сердца влево, конфигурация сердца близкая к аортальной, при аускультации выявляется акцент II тона во 2 межреберье (над аортой), а также повышение артериального давления (180/100 мм рт. ст.);

На основании этих данных можно предположить наличие у данной пациентки гипертонической болезни. III степень гипертонической болезни можно поставить на основании уровня повышения АД у пациентов не получающих гипотензивную терапию (в данном случае - 180/100 мм рт ст); У больного имеется поражение миокарда – стенокардия, а так же нарушение кровообращения, что свидетельствует о поражении органов-мишеней (сердца), это говорит о III стадии гипертонической болезни и о том, что данный пациент относится к группе очень высокого риска по осложнениям ГБ.

Приступы стенокардии у больного появляются в одних и тех же условиях – после физической или психической нагрузки, что говорит о стабильном ее характере. Дистанция ходьбы менее 100 м., а так же возможность появления приступов в покое свидетельствует о 4 функциональном классе стенокардии.

Одышка при физической нагрузке, сопровождающаяся стенокардией, говорит о наличии у пациентки левожелудочковой недостаточности. Нарушение кровообращения проявляется в малом круге (одышка) в большом круге признаков застоя нет (увеличение печени и селезенки, отеки, асцит, цианоз), это говорит о 1 сдадии процесса. Одышка проявляется только при обычной физической нагрузке, что говорит о II функциональном классе ХСН.

12. Предварительный диагноз можно сформулировать следующим образом:

Основной: Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокая группа риска по осложнениям.

Осложнения: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия покоя IV функционального класса. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, IIфункционального класса.

II. План дополнительных исследований.

1. Клинический анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, СОЭ;

2. Биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, сахар крови, электролиты - калий, натрий, мочевина, креатинин.

3. Общий клинический анализ мочи.

4. Электрокардиография.

5. Эхокардиография.

6. Консультация окулиста, исследование глазного дна.

7. Рентгенография органов грудной клетки.

8. УЗИ органов брюшной полости.

9. Фиброгастроскопия.

10. Консультация невропатолога.

11. Консультация эндокринолога..

12. Кал на яйца гельминтов.

13. Кровь на RW, ВИЧ.

III. Результаты исследований.

1. ЭКГ (от 13.01.2005):

Заключение: синусовый ритм, ЧСС - 70 в минуту, электрическая ось отклонена влево, гипертрофия левого желудочка (R4<R5<R6, отклонение ЭОС влево).

2. Клинический анализ крови (13.01.2005):

СОЭ - 6 мм/ч

Эритроциты - 4,5 х!0¹²

Лейкоциты - 7,бх10⁹

Гемоглобин - 150 г/л

Лейкоцитарная формула:

Э	Б	ПЯ	СЯ	Л	М
3	0	2	58	31	6

Вывод: изменений в показателях не обнаружено.

3. Биохимический анализ крови:

Билирубин общий - 15,6 мкмоль/л (норма 8.6 - 20.5)

Холестерин - 3,9 ммоль/л (3.0 - 6.3)