Калий в сыворотке - 4,1 ммоль/л (3.96 + 0.47)

Натрий в сыворотке - 133 ммоль/л (136 + 7.6)

Протромбиновая активность - 100% (80 - 100)

Общий белок - 81,4 г/л (65 - 85)

Креатинин - 88 мкмоль/л

Вывод: изменений в показателях не обнаружено.

4. Общий анализ мочи:

Количество - 100 мл относительная плотность - 1,022 цвет - соломенно - желтый прозрачность - прозрачная реакция - кислая белок - отр. Микроскопия: Лейкоциты - ед. Эритроциты свежие - ед. Эритроциты выщелоченные - отсутствуют Эпителиальные клетки плоские - О - 1 Цилиндры гиалиновые - отсутствуют Цилиндры зернистые - отсутствуют Слизь - отсутствует Бактерии - отсутствуют Соли - отсутствуют Грибки - отсутствуют

Вывод: изменений в показателях не обнаружено.

5. Консультация окулиста:

Диски зрительных нервов бледно-розовые, четкие, с умеренной экспансией.

Диагноз: глаукома II ст. Назначено: Арутинол 0,5% - по 2 капли 2 раза в сутки в оба глаза; Пилокарпин 1% - по 2 капли в оба глаза 2 раза в сутки.

6. Консультация невропатолога:

Жалобы на ноющие боли в поясничном отделе позвоночника. Боли усиливаются в положении сидя.

Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно, в месте и времени ориентирован. Сила и тонус мышц не изменены. Ограничение подвижности в грудном отделе позвоночника. Симптомы натяжения отрицательны, менингеальные симптомы отрицательны. В позе Ромберга устойчива.

Диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение.

Назначено: Sol. Ortofeni 3,0 - в/

Клинический диагноз и его обоснование

1) жалобы больного на интенсивную головную боль, имеющую пульсирующий характер, шум в ушах, нарушение зрения, появляющиеся при повышении АД. Это обусловлено гипоперфузией головного мозга в результате спазма артерий. Это говорит о наличии у больной артериальной гипертензии, что подтверждается данными анамнеза и объективного осмотра (Измерение АД на обеих руках).

2) анамнез заболевания, из которого установлено что гипертензия имеет длительный и стойкий характер (15 лет), а так же наблюдается постепенное прогрессирование заболевания. Так же 5 лет назад появились симптомы стенокардии, и при обследовании был поставлен диагноз ИБС: стенокардия, что говорит о характерном для ГБ поражении огранов-мишеней. Это может свидетельствовать о наличии у больного гипертонической болезни.

3)данные объективного осмотра, из которых определены следующие признаки наличия патологического процесса: расширение границ сердца влево, конфигурация сердца близкая к аортальной, при аускультации выявляется акцент II тона во 2 межреберье (над аортой), а также повышение артериального давления (180/100 мм рт. ст.)

4) Электрокардиографическое исследование подтвердило гипертрофию левого желудочка.

На основании этих данных можно предположить наличие у данной пациентки гипертонической болезни. III степень гипертонической болезни можно поставить на основании уровня повышения АД у пациентки не получающих гипотензивную терапию (в данном случае - 180/100 мм рт ст); У больной имеется поражение миокарда – стенокардия, а так же нарушение кровообращения, что свидетельствует о поражении органов-мишеней (сердца), это говорит о III стадии гипертонической болезни и о том, что данный пациент относится к группе очень высокого риска по осложнениям ГБ.

Приступы стенокардии у больного появляются в одних и тех же условиях – после физической или психической нагрузки, что говорит о стабильном ее характере. Дистанция ходьбы менее 100 м., а так же возможность появления приступов в покое свидетельствует о 4 функциональном классе стенокардии.

Диагноз хронической сердечной недостаточности не может быть подтвержден, так как в анамнезе только один малый критерий и , необходимо провести еще ряд исследований : рентгенография гр. клетки, ВЭМ, спирометрия.

Диагноз хронического гастрита ставится на основании данных анамнеза, отсутствие жалоб указывает на стадию ремиссии.

Клинический диагноз можно сформулировать следующим образом:

Основной: Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокая группа риска по осложнениям.

Осложнения: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия покоя IV функционального класса.

Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит в стадии ремиссии. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение.

Дифференциальный диагноз

Основанием для диагностики ГБ является установление факта сочетанной артериальной гипертензии, не связанной с конкретными нозологическими формами иной патологии, при которых повышение АД является одним из симптомов данного заболевания, то есть, исключение симптоматической гипертонии при патологии почек, желез внутренней секреции, поражении крупных артериальных сосудов, центральной нервной системы.

Общепризнано, что значительная часть симптоматических гипертоний (до 80%) обусловлена патологией почек (хронический гломерулонефрит) или уроинфекцией (хронический пиелонефрит), реже - поликистоз почек и сужение почечных артерий. На почечную природу артериальной гипертензии могут указывать молодой возраст больного, ранее перенесенные заболевания почек, дизурические расстройства. Существенными ориентирами в диагностике представляются: выявление мочевого синдрома до обнаружения гипертонии, результаты исследования мочи по Нечипоренко, подтверждающие стабильность гематурии или лейкоцитурии, а также качественная оценка бактериурии. Окончательно подтверждают названные заболевания почек гис-томорфологические исследования их биоптата при хроническом гломерулонефрите или доказательство урологической патологии по данным эндоскопического, рентге-ноконтрастного, сцинтиграфического или ультразвукового исследования. Необходимо также исключить поражение почек при травмах, туберкулезе, амилоидозе, системных аллергических васкулитах, врожденных аномалиях. У данного больного отсутствуют какие-либо патологические изменения в анализе мочи, а также указания на патологию почек в анамнезе, то есть патология почек в данном случае сомнительна.