Реферат: Язвенная болезнь. Стадия обострения

общий белок – 70,0 г/л

мочевина – 7,0 мкмоль/л

креатинин – 0,107 мкмоль/л

АлТ – 0,5 мккат/л

АсТ – 0,5 мккат/л

К+ - 4,7 ммоль/л

Na + - 145 ммоль/л

Диастаза крови 33 мг/л

Сахар крови 3,8 ммоль/л

5) Оперативное лечение. В объёме лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия под общим обезболиванием. Согласие больного получено.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании изучения жалоб на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, изжогу, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения. Анализируя основные жалобы на боли в эпигастральной области, возникающие после приёма пищи, натощак и ночью, которые уменьшаются после приёма спазмолитиков, можно выделить болевой абдоминальный синдром. Болевой синдром имеет характерную ритмичность возникновения в течение суток и сезонность в течение года.

Анализируя жалобы на изжогу и рвоту на высоте болей, можно выделить синдром желудочной диспепсии.

Наличие характерного болевого абдоминального синдрома с определённой ритмичностью и сезонностью возникновения а также синдрома желудочной диспепсии позволяет предположить язвенную болезнь.

Тот факт, что болевой синдром возникает не сразу после еды, а спустя длительное время – 2-3 часа, позволяет предположить локализацию язвенного процесса в области двенадцатиперстной кишки.

Анализируя дополнительные жалобы на сниженный аппетит, слабость, бессонницу, недомогание, можно предположить наличие астеновегетативного синдрома.

По данным истории болезни можно сделать вывод, что заболевание имеет хроническое течение и в настоящее время впервые выявлено в стадию обострения. Заболевание возникло на фоне хронического гастрита, по поводу которого не было лечения. Выявлены факторы риска, которые имели значение в развитии язвенной болезни: несоблюдение режима и характера питания, наличие хронической интоксикации в форме длительного курения и злоупотребления алкоголя, наличие длительных физических нагрузок на производстве, стрессовых ситуаций в быту и на работе.

Учитывая данные, обнаруженные при осмотре больного: умеренная болезненность при пальпации и локальное мышечное напряжение в собственной эпигастральной области, положительный синдром Менделя, можно предположить стадию обострения язвенной болезни ДПК

Таким образом, анализируя данные анамнезов болезни и жизни, жалобы больного и клинические данные полученные от осмотра больного, можно поставить предварительный диагноз:

Основное заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, стадия обострения. Сопутствующее заболевание: Хронический гастрит, стадия обострения

Результаты ФГДС

Подтверждают наличие хронической язвы размером 0.4x0.5x0.2 см на передней стенке двенадцатипёрстной кишки и перфоративное отверстие. Отмечаются признаки воспаления слизистой оболочки двенадцатипёрстной кишки и желудка. Причём на слизистой желудка обнаружена атрофия очаговая. Что подтверждает хроническое воспаление слизистой желудка.

Проведённое рентгенологическое исследование органов брюшной полости позволило обнаружить рубцово - язвенную деформацию луковицы ДПК и дуоденогастральный рефлюкс, таким образом дополнительные методы исследования подтверждают предварительный диагноз язвенной болезни двенадцатипёрстной кишки с перфоратиным отверстием.

Клинический диагноз

Язвенная болезнь с локализацией язвенного дефекта размером 0.4x0.5x0.2 см на передней стенке двенадцатипёрстной кишки, эрозии вокруг язвенного дефекта с перфоративным отверстием 0.3 см. Впервые выявленная, стадия обострения.

Сопутствующее заболевание: хронический смешанный гастрит ассоциированный обильным обсеменением HelicobakterPylori, стадия обострения.

Дифференциальный диагноз

Язвенную болезнь двенадцатипёрстной кишки следует дифференцировать

1) с хроническим холециститом, при котором боли возникают после приёма жирной жареной пищи. Боли локализуются в правом подреберье, не имеют чёткой периодичности, не уменьшаются после приёма молока, отсутствует сезонность обострений, иррадиируют в правую лопатку и правое плечо. Рвота не снимает и не облегчает боль.

Различия между этими заболеваниями выявляются в результате детального анализа болевого синдрома, наличия болевых зон, учёта сезонности обострений и данных о состоянии желудочной секреции, а также данных рентгенологического исследования и ФГДС (ниша, конвергенция складок слизистой оболочки, рубцовая деформация двенадцатипёрстной кишки или наличие язвенного дефекта).

У данного больного определяется рубцово-язвенная деформация на рентгенограмме, определяется наличие язвенного дефекта при ФГДС.

2) с хроническим панкреатитом, когда при обострении возникают