Реферат: История болезни - терапия (острая очаговая пневмония)

ка не пальпируется. Перкуторно определяется ее верхняя граница, кото-

рая располагается на IX ребре.

Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания,

отечности, покраснения не отмечается. Почки не пальпируются. Поколачи-

вание по поясничной области безболезненное. Вторичные половые признаки

развиты соответственно полу и возрасту.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной

клетки, усиливающиеся при движении и дыхании, одышку, слабость, быст-

рую утомляемость; на данных анамнеза, показывающих острое начало забо-

левания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40 гра-

дусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах

грудной клетки, усиливающихся после движений, при дыхании; на данных

объективного обследования, выявивших усиление голосового дрожания в

нижних отделах легких, уменьшение экскурсии грудной клетки, притупле-

ние перкуторного звука и ослабление дыхания в наижних отделах легких

можно поставить предварительный диагноз: острая очаговая пневмония с

локализацией в нижних долях обоих легких.

На основании того, что у больного имеется одышка (26 движений в

минуту), но тахикардия не выражена (76 ударов в минуту), отсутствие

цианоза, отеков можно предположить, что у больного развилось осложне-

ние основного заболевания - дыхательная недостаточность I степени.

Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в

нижних долях обоих легких.

Осложнения: дыхательная недостаточность I степени

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты, СОЭ)

2. Биохимический анализ крови (сахар, белок, мочевина, фибрино-

ген, сиаловая проба, билирубин)