Реферат: История болезни - терапия (правосторонняя нижнедолевая пневмония)
Прозрачность – прозр.
Реакция – щелочная
Удельный вес – 1,009
Белок – 0,033 г/л
Лейкоциты – 5–10 в п/з
Эритроциты свежие – 0 – 1 в п/з
Эпителий – 1 – 4 в п/з
Анализ мокроты на ВК от 12.02.98
ВК не обнаружено.
ЭКГ от 09.02.98г
QRS – 0,08; RR – 0,39; QT – 0,23; ЧСС – 180 уд/мин;
Мерцательная аритмия тахисисталической формы. Несложная блокада левой ножки пучка Гисса. Гипертрофия левого желудочка. Изменненный вольтаж ЭКГ.
Рентгенограмма от 09.02.98г
Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное усиление легочного рисунка – пневмофиброз. В обоих верхушках очаговые тени, различной плотности, множественные петрификаты в корнях.
В нижней доле правого легкого очаговые тени – пневмония? Отсев на TBC?
Заключение: Правосторонняя пневмония? Очаг tbc легких rg контроль, консультация фтизиатора.
Консультация фтизиатра от 13.02.98г.
Жалобы на постоянный кашель, чаще сухой, иногда со слизистой мокротой, отдышку, осиплость голоса, повышение температуры во второй половине дня, слабость, похудание.
Контакт с туберкулезными больными больная отрицает, ФЛГ гр. клетки последние три года до 05.97 не проводила. Жила в Курганской области, последние 2 года живет у дочери в отдельной квартире. Кашель отмечает на протяжении последних 2 – 3 десятков лет.
Ухудшение состояния с сентября 97 г. в виде кашля, нарастания слабости, похудания, отвращения к мясной и сладкой пище, наблюдалась врачем поликлиники.
Объективно: состояние тяжелое, истощение, кожа бледная, сухая, лимфатические узлы не увеличены.
В легких коробочный звук, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы. На представленной ФЛГ грудной клетки от 10.97: справа в Si снижение пневмотизации, очаговые изменения разлитой величины и интенсивности, в II межреберье справа корень фиброзно изменен, правый край диафрагмы ниже левого.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки от 09.02.98 на фоне выраженного пневмофиброза правое легкое увеличено в объеме, в S1 и S2 снижение пневмотизации за счет инфильтративных изменений, на остальном протяжении легкого – очаговая фиссименация с обеих сторон.
Корни фиброзно изменены, застойные, не фифференцируются. Синусы свободны.
Анализ мокроты на ВК – в работе. В гемограмме лейкоцитоз со сдвигом в лево, лимфопения, увеличение СОЭ.
Рекомендуется проводить дифференциальный диагноз между канцироматозом легких и диссиминированным туберкулезом, исс. пробу на ВК 3 – 4 раза, анализ крови на туберкулезный Ag, консультация Лор, гинеколога.
Рентгенограмма от 19.02.98г
Сравнительно со снимком от 09.02.98 отмечается положительная динамика.
В легочной ткани очаговых и инфильтративных образований не определяется. Выраженная инфизема.