Реферат: История болезни - терапия (правосторонняя нижнедолевая пневмония)
Данные объективного осмотра:
Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.
Данные дополнительных методов исследования:
Клинический анализ крови от 10.02.98г
Hb – 110 г/л
Лейкоциты – 8.8*10 9 /л
Er – 3.26*10 12 /л
СОЭ – 38 мм/ч
Анизоцитоз – ++
Пойкилоцитоз – ++
Токсическая зернистость нейтрофилов (2)
Рентгенограмма от 09.02.98г
Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное усиление легочного рисунка – пневмофиброз. В обоих верхушках очаговые тени, различной плотности, множественные петрификаты в корнях.
В нижней доле правого легкого очаговые тени – пневмония? Отсев на TBC?
Заключение: Правосторонняя пневмония
Рентгенограмма от 19.02.98г
Сравнительно со снимком от 09.02.98 отмечается положительная динамика.
В легочной ткани очаговых и инфильтративных образований не определяется. Выраженная инфизема.
Корни перекрыты тенью увеличенного сердца. Синусы свободны.
Окончательный диагноз:
Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Назначенное лечение:
Глюкоза 5% - 400 мл, для внутривенного введения.
Гемодез 400 мл, внутривенно капельно по 300 мл 1 раз в день.
Гентамицин 4% - 1 мл, внутримышечно 3 раза в день
Эритромицин 0,1 внутримышечно 4 раза в день
После проведенной терапии состояние больной улучшилось, уменьшилась слабость, появился аппетит, уменьшился кашель.
Прогноз на жизнь - благоприятный
Прогноз на выздоровление – благоприятный