Реферат: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение
Пензенский Государственный Университет
Пензенский государственный медицинский институт
Кафедра «Внутренние болезни»
Заведующий кафедрой: д. м. н., проф. - --------------
Руководитель: к. м. н., доцент - ----------
История болезни
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, компенсированный, инсулиннезависимый, II стадии. Диабетический гломерулосклероз. ИБС. Атеросклероз, кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV стадии. Ожирение II степени.
Куратор: - -----------
Время курации:
с 03.09. 2008 по 20.09. 2008 года
Пенза 2008
Паспортная часть
ФИО: - ----------
Возраст: 58 лет.
Место жительства: Пенза, - --------------
Место работы: пенсионерка, инвалид III группы
Поступила: 2 сентября 2008 года в 10.00
Курирована с 03.09. 2008 по 20.09. 2008 года
Жалобы при поступлении
На сильные боли тянущего характера в поясничной области без иррадиации, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст., одышку смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, отёки обеих голеней и стоп, а также повышенную утомляемость, слабость, потерю работоспособности.
История настоящего заболевания
Считает себя больной около 15 лет, когда во время проведения профилактического осмотра был обнаружен сахар 8,0 ммоль/л, при проведении дальнейшего обследования в моче определён белок – 0,33 г/л. Был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Хронический пиелонефрит, обострение. На протяжении всего периода заболевания периодически проходила лечение в отделении эндокринологии городской больницы №1. Постоянно принимает Манинил 3,5 мг. – по 1 таблетке утром и вечером. Настоящее ухудшение в течение 1 месяца – периодически повышалось артериальное давление (максимальный подъём до 210 и 120 мм. рт. ст), появилась одышка смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, постепенно увеличивался вес и отёчность обеих голеней и стоп.
История жизни
Родилась 25 ноября 1949 года в Пензе в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование среднее. Половая жизнь с 16 лет, с 21 года - замужем, имеет 3 детей. В настоящее время пенсионерка. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Болезнь Боткина в 1966 году, ожирение с 1988 года, с 1993 года – гипертоническая болезнь (максимальное давление 210 и 120 мм. рт. ст., привычное 150 и 100 мм. рт. ст) – постоянно принимает Берлиприл 10 мг - по 1 таблетке 2 раза в день. С 1994 года хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический гепатит, с 1997 года – диабетический гломерулосклероз. Наличие туберкулёза, инфекционных заболеваний, операций, переливаний крови в анамнезе больная отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Инвалид III группы с 2002 года. Наследственность - не отягощена.
Общий осмотр
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост - 170 см, масса тела 100 кг. ИМТ= 37 кг/м2, что соответствует II степени ожирения. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка сутулая. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное, наблюдается пастозность.
Кожные покровы обычной окраски. Кожа сухая, тургор понижен. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет.
Слизистая глаз розовая, влажная, склеры бледные. Высыпаний на слизистых оболочках нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеки обеих голеней и стоп. Лимфатические узлы не пальпируются.
Слизистая мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.
Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности и ограничение объёма движений не наблюдается.
Система органов дыхания
Осмотр
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Голос чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, над - и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки – 2: 3.
Тип дыхания - грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Глубина дыхания глубокая, ритм дыхания правильный.
--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--