- диференційована карцинома: визначення стадії пухлини;

- медулярна карцинома: визначення стадії пухлини.

Підготовка пацієнта до ПЕТ . Не приймати їжу за 4 години до дослідження, відміна крапельниць, в склад яких входить глюкоза. До введення РФП пацієнт відпочиває 30 хвилин, приймає 0.5 літра води. РФП вводиться в положенні хворого лежачи на спині. Після ін¢єкції пацієнт знаходиться в лежачому положенні протягом 20 хвилин, що необхідно для рівняння концентрацій ФДГ в тканинах і крові. Це потребує фармакокінетична модель, на основі якої написана програма обробки зображень. Перед дослідженням хворий спорожнює сечовий міхур.

ФДГ в ендокринних органах майже не накопичується. ЩЗ може іноді демонструвати помірний гіперметаболізм і якщо він асиметричний, то такий стан оцінюється як патологічне вогнище. Помірне накопичення РФП біля гортані зустрічається в більшості спостережень. Аналіз форми вогнища накопичення на аксіальних зображеннях допомагає відрізнити їх від ЩЗ.

ПЕТ найбільш інформативний у визначенні стадії пухлини при папілярній та фолікулярній карциномах, коли має місце підвищений рівень тиреоглобуліна та негативний йодний скан. Також доцільно проводити ПЕТ пацієнтам з медулярним раком і підвищеним рівнем кальцитоніну. При проведенні ПЕТ після операції можливі похибки, які пов¢язані із складністю локалізації вогнищ гіперметаболізму при змінах анатомічних взаємовідносин.

Радіоімунний аналіз (РІА)

РІА для визначення рівня гормонів в сироватці крові пацієнта є найбільш коректним методом для оцінки функції ЩЗ і відхілень у функції, які спричиняють різні патологічні процеси. Без РІА неможливо підтвердити або спростувати такі захворювання як гіпотиреоз (первинний, вторинний), гіпертиреоз (тиреотоксикоз) та аутоімунний тиреоїдит. Для дослідження проводиться забір крові з вени, натщесерце.

Т₄ (тироксин), Т₃ (трийодтиронін) – основні гормони, які продукуються ЩЗ в співвідношенні приблизно 20:1. В крові основна їх частина циркулює в зв’язаній з транспортними білками формі (тироксинзв’язуючий глобулін, тироксинзв’язуючий альбумін). Фізіологічно активні гормони, які знаходяться у вільній формі, складають менше 0,3% для Т₄ і 0,03% для Т₃ . У нормі вміст Т₄ у дорослих складає 75-140 нмоль/л (вільний 10-25 нмоль/л), Т₃ – 1,4-2,8 нмоль/л (вільний 2,5-5,8 пкмоль/л). Фізіологічна активність Т₃ вища за Т₄ . Основний метаболізм тиреоїдних гормонів в тканинах організму полягає в поступовому дейодуванні гормонів. Частина неорганічного йоду, який при цьому утворюється, знову надходить до ЩЗ. Підвищення вмісту тиреоїдних гормонів спостерігається при тиреотоксикозі, аденомі ЩЗ, мієломі, прийомі гормональних концентрацептивів та вагітності. Зниження рівня гормонів відбувається при тиреоїдинах, дефіциті йоду в організмі, тиреоїдектомії, нефротичному синдромі, захворюваннях печінки та прийомі деяких ліків (тиреостатики, саліцилати, глюкокортикоїди, антибіотики, сульфаніламіди).

Тиреоглобулін (ТГ) - йодвмісний білок, який синтезується у фолікулах щитоподібної залози. Вміст в нормі складає до 60 нг⁄мл. Найбільше значення дослідження ТГ має для діагностики високодиференційованого раку ЩЗ. При недиференційованій карциномі його вміст не змінюється.

Тиреотропний гормон (ТТГ). Продукується передньою долею гіпофіза. Основна функція ТТГ полягає в посиленні захоплення йоду ЩЗ та секреції її гормонів Т₃ , Т₄ . При тривалій дії надмірних концентрацій збільшується розмір тироцитів і маса щитоподібної залози, що може призводити до розвитку зобу. Недостатнє надходження екзогенного йоду негативно впливає на функціональну активність щитоподібної залози і призводить до розвитку ендемічного зобу (збільшення маси залози під впливом підвищеного рівню ТТГ, що спричиняється зниженим вмістом тиреоїдних гормонів). Визначення концентрації ТТГ використовують для діагностики гіпер- та гіпофункції ЩЗ, а також для моніторингу лікування гормонами хворих із патологією щитоподібної залози. Нормальний вміст ТТГ 0,3-3,5 мМО⁄л.

Тиреоглобулін (ТГ). ТГ є основним компонентом колоїду фолікулів ЩЗ. Показання до визначення: діагностика і моніторинг перебігу і ефективності терапії диференційованих (папілярної і фолікулярної) форм тиреоїдної карциноми. Він виконує функцію накопичення тиреоїдних гормонів.

Ендогенний і екзогенний тиреотропін викликають посилення секреції ТГ. Це спостерігається у пацієнтів із метастазами диференційованого раку ЩЗ. Є прямий зв’язок між концентрацією ТГ і наявністю метастазів при раку ЩЗ.

У сироватці крові здорових осіб концентрація ТГ коливається від 0 до 50 нг/мл, складаючи в середньому 18,5±1,6 нг/мл.

Тиреоїд-специфічні антитіла. Частина захворювань ЩЗ носять аутоімунний характер, який пов’язаний із синтезом аутоантитіл до рецепторного апарату тиреоцитів та інших структурних компонентів. На сьогоднішній день розрізняють: антитіла до мікросомальної фракції (діагностика тиреоїдиту Хашимото, гіпотиреозу, тиреотоксикозу, раку ЩЗ, перніціозній анемії та колагенозах); антитіла до ТГ (діагностика гіпотиреоїдного стану; норма 0-60,0 МО⁄мл); антитіла до ТТГ-рецепторів тиреоцитів (норма до 20 МО⁄л) та антитіла до Т₃ , Т₄ .

Кальцитонін (КТ) – пептидний гормон, який продукується С-клітинами ЩЗ. У нормі вміст у сироватці крові складає 5,5-28 пкмоль/л. Період напівжиття дорівнює 12 хвилин. В нормі цей гормон приймає участь в регуляції кальцієвого обміну і є фізіологічним антагоністом паратгормону. Дослідження КТ проводять для діагностики медулярного раку ЩЗ та для комплексної оцінки метаболізму Са²⁺ (разом з паратгормоном та вітаміном D₃ ). Стійке підвищення вмісту КТ у хворих з медулярною карциномою ЩЗ свідчить про не радикальність оперативного лікування або наявність віддалених метастазів. Швидкий підйом рівня КТ свідчить про рецидив захворювання.

КТ дослідження

Дослідження проводиться в положенні хворого лежачи на спині. Для кращого виведення нижнього полюса ЩЗ під плечі досліджуваного підкладають валик. Після отримання топограми (в бічній проекції) встановлюють рівень першого аксіального зрізу на рівні верхнього краю грудини. Для коректної оцінки розмірів ЩЗ необхідно, щоб отримані зрізи були у строго поперечній площині, тому гентрі томографа встановлюють перпендикулярно до передньої поверхні тіл шийного відділу хребта та отримують 10-16 аксіальних зрізів шиї шириною 5мм. Далі проводиться дослідження з контрастуванням. Хворому вводять 40мл контрастної речовини і через 7-10 хвилин проводять КТ.

КТ використовується для визначення пухлин малих розмірів та при поширених процесах для визначення істинних меж ураження. КТ до операції дозволяє отримати інформацію про взаємовідносини пухлини ЩЗ з оточуючими анатомічними структурами.

МРТ дослідження

При проведенні МРТ використовують поверхневу жорстку котушку, скани орієнтують в сагітальній і аксіальній проекціях, коронарна проекція використовується при загрудинній локалізації ЩЗ. Час дослідження складає 8-13 хвилин. Шар перенасичення орієнтується на рівень дуги аорти (з перекриванням місць відходу плече головного ствола і підключичної артерії), фазове декодування рухових артефактів орієнтується сагітально.

Основна програма дослідження включає:

1. Сагітальну проекцію, Т1 в послідовності SE, 3 зріза товщиною 10 мм, матриця 256x256, ТЯЯЕ 240/10 мс, FOV 28-32 см 10 секунд.

2. Аксіальну проекцію, Т1 в послідовності FE3D-TR/TE 35/10 мс, фліп 35 градусів, 14-18 зрізів товщиною 3 мм., матриця 256x256, FOV 25-28 см 4 хвилини 2 секунди.

3. Можливо добавити коронарні скани, а також послідовності для отримання Т2. Однак, в більшості випадків зображення в режимі Т2 не визначають тонкощів анатомічної структури і не дають однозначної інформації завдяки великої кількості артефактів. Використання Т2 більш ефективно для диференціювання рідинних утворень.

Протокол МРТ включає такі параметри ЩЗ як розташування, форма, розміри долів, товщина перешийка, чіткість контурів, стан меж органа, капсули залози, однорідність структури, наявність додаткових (вузлових, порожнинних) утворень з оцінкою їх об¢ємного впливу та МР-сигналу, відношення до оточуючих органів шиї, стан лімфатичних вузлів шиї.

Променева анатомія щитоподібної залози

ЩЗмає зовнішню та внутрішню сполучнотканинну капсули. За рахунок зовнішньої капсули утворюється зв¢язочний апарат, який фіксує ЩЗ до трахеї і гортані. Верхньою межею залози (бокових долів) є щитоподібний хрящ, нижньою – 5-6 кільця трахеї. Перешийок розташований на рівні I-III або II-IV хрящів трахеї.

Ультразвукова анатомія

ЩЗ в нормі на сонограмі визначається як утворення з однорідною зернистою структурою. Анатомічними маркерами ЩЗ є трахея і загальні сонні артерії. На продольній сонограмі візуалізуються обидві долі ЩЗ та перешийок між долями товщиною до 0,8 см. Кожна доля має форму овалу. Попереду ЩЗ візуалізується шкіра та підшкірна клітковина, а позаду – загальна сонна артерія або щитоподібний хрящ .

На поперечній сонограмі ЩЗ визначається як утворення, яке симетрично розташоване відносно серединної лінії і кожна доля якого визначається як овал. Між долями визначаються лінійні ехоструктури, які представлені хрящами гортані. Добре визначається також щитоподібний хрящ, який має сонографічне зображення у вигляді двох лінійних структур розташованих під тупим кутом. Позаду і дещо збоку від кожної долі ЩЗ знаходяться округлі ехонегативні утворення, які відповідають загальній сонній артерії і латеральніше - яремній вені. Попереду і збоку від долів ЩЗ помітні овальні мілкоячеїсті структури грудино-ключично-сосцевидних м¢язів

Основним при УЗД є визначення геометричних розмірів ЩЗ. Але найчастіше використовується визначення об’єму органа. Технологія визначення об¢єму ЩЗ при УЗД не складна. Спочатку датчик ставиться горизонтально на передню поверхню шиї в проекції ЩЗ і візуально знаходять зображення залози з найбільшими розмірами долів. Після фіксації зображення визначають товщину и ширину кожної долі. Далі датчик ставлять вертикально і визначають довжину залози (відстань між полюсами для кожної долі).

Об¢єм ЩЗ на кожному боці розраховується за формулою, яка враховує еліпсоїдну модель ЩЗ:

Об ¢ єм ЩЗ = Ширина х Товщина х Довжина х 0.479

Згідно міжнародним нормативам при використанні УЗД у дорослих осіб зоб діагностується, якщо об¢єм ЩЗ у жінок перевищує 18 мл, у чоловіків - 25 мл. Нормальні значення об¢єму ЩЗ представлені в таблиці 3.

Таблиця 3

Нормальні значення об ¢ єму ЩЗ, залежно від маси тіла

Маса тіла, кг	Мінімальне значення, мл	Середнє значення, мл	Максимальне значення, мл
20-30	1,46-2,26	2,92-4,52	5,83-9,04
30-40	2,26-3,07	4,52-6,13	9,04-12,26
40-50	3,07-3,87	6,13-7,74	12,26-15,48
50-60	3,87-4,68	7,74-9,35	15,48-18,7
60-70	4,68-5,48	9,35-10,96	18,7-21,92
70-80	5,48-6,29	10,96-12,57	21,92-25,14
80-90	6,29-7,09	12,57-14,18	25,14-28,36
90-100	7,09-7,89	14,18-15,79	28,36-31,58
100-110	7,89-8,54	15,79-17,08	31,58-34,15

Радіонуклідна анатомія

Зображення нормальної ЩЗ включає дві долі з перешийком, які розташовані по середній лінії шиї на 1-2 см вище за яремну вирізку рукоятки грудини. При локалізації нижче грудинно-ключичного зчленування або вище перснеподібного хряща констатують загрудинний або лінгвальний зоб. По формі ЩЗ найбільш часто подібна метелику, рідше - підкові. Зображення може бути деформованим після операції або наявності вузлових утворень. У дорослих розміри правої долі 5-6 х 2-2,5 см, розміри перешийка складають 1/3 довжини правої долі. Розміри, накопичення РФП і інтенсивність зображення лівої долі менші. При дифузній формі зобу, тиреоїдиті мають місце рівномірно збільшені долі та перешийок. Контури органа чіткі, рівні. Контрастність ЩЗ визначається по накопиченню активності. Центральна частина кожної долі більш контрастна, ніж периферична. Розподіл РФП в тканині нормальної ЩЗ рівномірний. При вузловому ураженні можливо точно визначити локалізацію вузла. Якщо інтенсивність зображення вузла більша за інтенсивність оточуючої нормальної паренхіми, то вогнище визначається як «гаряче», а якщо інтенсивність менша, то як «холодне». При декомпенсованій токсичній аденомі візуалізується тільки «гарячий» (гіперфункціональний) вузол. Бокові і серединні кісти шиї є «холодними» вузлами, які розташовані за тканинами ЩЗ. Після операції по поводу злоякісної пухлини ЩЗ поява ділянок, які фіксують ¹³¹ I або ^99м Тс, вказує на рецидив захворювання. Таким же чином можливо визначити метастази високо диференційованого рака ЩЗ в легені, кістки, головний мозок і інші органи.

КТ-анатомія

При КТ досить чітко видна ЩЗ, яка представлена двома долями та перешийком. ЩЗ має рівні, чіткі контури на всьому протязі. Тканина ЩЗ однорідна, щільність нормальної тканини дорівнює 100 HU. На фоні ЩЗ добре візуалізуються інші анатомічні структури: трахея, кровоносні судини шиї. Розміри ЩЗ за даними КТ в нормі коливаються: довжина долі 30-50 мм, товщина 15-18 мм, ширина 11-18 мм, перешийок товщиною від 6 до 8 мм. Товщина капсули - до 1 мм.

МРТ-анатомія

Нормальна ЩЗ в режимі Т1 має більш інтенсивний МР-сигнал по відношенню до м¢язів шиї. Вона представлена двома розташованими по бокам і до переду від трахеї долі, які сполучені між собою перешийком. Рідко візуалізується пірамідальний відросток. Структура ЩЗ гомогенна або негомогенна (дольчата). Розміри ЩЗ за даними МРТ в нормі коливаються: довжина долі від 30 до 50 мм, товщина 15-18 мм, ширина 11-18 мм, перешийок товщиною від 6 до 8 мм, довжиною до 5-6 мм. Товщина капсули - до 1 мм.

Променева семіотика захворювань щитоподібної залози.

Гіпертиреоз

Гіпертиреоз – синдром, зумовлений надлишком тиреоїдних гормонів у крові. Виділяють гіпертиреоз – стан гіперфункції щитовидної залози, тиреотоксикоз – синдром, зумовлений надлишком тиреоїдних гормонів, і тиреотоксичний криз.