Реферат: Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков

2) наружное отведение желчи;

3) паллиативная ХЭ;

4) восстановление проходимости ЖКТ;

5) холецистостомия (при эмпиеме ЖП на фоне РЖП)

6) пробная лапаротомия (39-59%).

Отдаленные результаты лечения РЖП остаются плохими.

II. РАК ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ (ВПЖП)

Этиология

Злокачественные опухоли ВПЖП как правило, опухоли эпителиальные, т. е раки. Они встречаются значительно реже, чем РЖП и первичный рак печени.

У мужчин эти раки встречаются в 1,3 раза чаще, чем у женщин. Чаще всего РВПЖП локализуется, подобно многим формам рака ЖКТ, в местах сужений.

По частоте он распределяется следующим образом:

1) Рак фатерова сосочка;

2) Рак общего желчного протока (ОЖП) (холедоха)

3) Рак общего печеночного протока у места его слияния с пузырным протоком;

4) Рак общего печеночного протока выше отхождения пузырного протока.

Рак фатерова сосочка может развиваться из кишечного эпителия, покрывающего сосочек, из эпителия, выстилающего его ампулу и терминальный отдел ОЖП, а также терминальный отдел вирсунгова протока, и из бруннеровых желез. Между всеми указанными элементами при развитой форме рака этой области существуют очень тесные анатомические взаимоотношения, поэтому иногда нелегко выяснить первоисточник возникновения опухоли.

Патологическая анатомия

Макроскопически рак желчных протоков представляет собой небольшую экзофитную опухоль, обращенную в просвет протока и инфильтрирующую его стенку. Эти опухоли очень скоро подвергаются изъязвлению.

Микроскопически они представляют собой эпителиальные опухоли, исходящие из эпителия и желез желчных протоков. Рак БСДК может происходить из эпителия протока ПЖ.

Вследствие небольшого диаметра ВПЖП, растущая в их просвет опухоль очень скоро вызывает механическое затруднение для нормального продвижения желчи по протокам, что очень рано приводит к желтухе. Обычно желтухе предшествует расширение внепеченочных протоков, расположенных выше места возникновения и роста раковой опухоли. Если пузырный проток проходим, желчный пузырь, не потерявший своей эластичности, подобно внепеченочным протокам, расширяется и, являясь резервуаром желчи, может достигнуть значительных размеров (симптом Курвуазье).

Клиника

1) Появление желтухи - основной и самый ранний признак рака ВПЖП. Обычно желтуха возникает без предшествующих приступов болей, характерных для ЖКБ. Появившаяся субиктеричность постепенно усиливается и достигает наибольшей интенсивности при раке ОЖП, особенно в области БСДК. Желтуха нарастает до тех пор, пока не наступает распад изъязвившейся опухоли. При этом нарушенная ранее проходимость протоков может частично восстановиться, и тогда возможно уменьшение интенсивности желтухи, улучшение общего состояния больного, состава крови, мочи, снижение уровня билирубина в крови и появление стеркобилина в кале.

Эти признаки могут быть истолкованы превратно, и на их основании врач может отвергнуть предположение о раковой природе механической желтухи.

Однако в других случаях интенсивность желтухи не уменьшается, а, наоборот, усиливается.

2) Помимо желтухи, отмечаются тупые, давящие боли и чувство тяжести в правом подреберье и верхней половине живота.

3) Пальпация печени бывает, чувствительна, печень увеличена, край ее тупой. Ярким симптомом раковой механической желтухи является симптом Курвуазье, но надо помнить, что его отсутствие еще не означает, что ЖП не увеличен, так как пузырь может быть скрыт под правой долей печени. Этот симптом не характерен для рака общего печеночного протока и более вышележащих отделов - долевых и т.д. (выше пузырного протока).

4) Полное прекращение поступления желчи в кишечник быстро приводит к обесцвечиванию кала, появлению билирубина в моче.

5) Закупорка опухолью холедоха, расширение желчных протоков приводят к разрыву желчных капилляров, поступлению желчи в лимфатические пространства, кровеносные сосуды печени и далее - в общий ток кровообращения при этом всасываются не только билирубин, но другие составные части желчи - желчные кислоты, холестерин, и возникает картина холемии.

6) Болезнь приобретает быстрое и тяжелое течение. Развивается тяжелая холемия. Появляются подкожные и кишечные кровотечения. Нередко в процессе развития болезни присоединяется инфекция желчных путей - восходящий холангит, и больные обычно умирают в течение 4-5 мес.

Диагностика

Диагностика рака ВПЖП далеко не всегда проста. Наличие в анамнезе ЖКБ и хронического холецистита нередко дает основание заподозрить желчнокаменное происхождение желтухи.

Отсутствие в анамнезе указаний на наличие ЖКБ и холецистита, быстрое нарастание желтухи без температуры, отсутствие выраженного болевого синдрома должны насторожить врача.

1) УЗИ: обнаружение внутрипротоковой гипертензии, ее выраженности, 3 типа гипертензии по преимущественной локализации. ТАБ по показаниям.

2) ФГДС