Реферат: Сr ректосигмоидного отдела (история болезни)
Пищевод не изменен. Желудок расправляется, слизистая истончена, в нижних отделах с серыми втяжениями. Привратник, луковица не деформированы. Другие отделы 12-перстной кишки не изменены.
Заключение: атрофический гастрит.
RRS (17.03.2000):
Тубус ректоскопа введен на 21 см. Слизистая на всем протяжении отечна, гиперемирована. В просвете кишечника большое количество сгустков алой крови. Далее пройти ректоскопом не представляется возможным из-за выраженности болевого синдрома.
Лечение:
Фуразолидон 2,0
Циплокс 4,5
В/в – дисоль, лактат Na, KCl 10%, папаверин.
Результаты лабораторного и инструментального
Исследования на 1 х.о. Мариинской больницы.
Биохимический анализ крови (14.04.2000):
| 14.04 | 18.04 | |
| Общий билирубин | 53.3 | 32,7 |
| Прямой билирубин | 10,5 | 6,4 |
| Креатинин | 122 | 75 |
| Амилаза | 29 | - |
| Глк | 7,1 | 6,1 |
| Белок | 7,1 | 6,1 |
Общий анализ крови (20.03.2000 и 18.04.2000)
| Эритроциты | 4,6 х 1012 в л | 4,9 х 1012 в л |
| Гемоглобин | 137 г/л | 145 г/л |
| Лейкоциты | 5,8 х 109 в л | 9,1 х 109 в л |
| Сегментоядерные | 54% | 69% |
| Эозинофилы | 3% | 5% |
| Палочкоядерные | 5% | 1% |
| Моноциты | 7%, | 4% |
| Лимфоциты | 29%, | 20% |
| СОЭ | 34мм/ч. | 23мм/ч. |
Анализ мочи
| 14.04 | 5.04 | 29.03 | 16.04 | |
| Цвет | Желтый | Желтый | Желтый | Желтый |
| Прозрачн | Слабо мутн | Слабо мутн | Слабо мутн | Слабо мутн |
| Отн.плотн | 1007 | 1011 | 1014 | 1012 |
| Р-ция | Кисл | Кисл | Кисл | Кисл |
| Лейк | Ед | Ед | Ед | 8-9 |
| Плоск эпит | Ед | Ед | Ед | Ед |
| Белок | Следы | Следы | Следы | 0,066 |
УЗИ: 20.03.2000. Печень не увеличена, однородная. Желчный пузырь конкрементов не содержит, стенка неровная. Желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа, селезенка, левая почка не изменены. В паренхиме правой почки киста 17 мм. Мочевой пузырь не заполнен.
ФГДС: 20.03.2000. Недостаточность кардии. Хронический атрофический гастрит. Эрозивный бульбит (поверхностные эрозии).
ЭКГ : 20.03.2000. Пульс - 68 в минуту, горизонтальная ось сердца, нарушение внутрипредсердной проводимости, гипертрофия левого предсердия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка.
17.04.2000
Яйца глистов не обнаружены.
RRS : 21.03.2000. Тубус ректоскопа введен на 30 см. Прослеживаются участки эрозий со следами свежей крови (активный источник не выявлен), также в просвете много слизи, жидкого кала обычного цвета, другой патологии не выявлено.
ФКС: 23.03.2000. На 20 см. от ануса выявлен полип около 2 см. на широком основании с изъязвленной поверхностью. Из верхушки полипа торчит серый тромб. На протяжении 20 см. эластичность слизистой толстой кишки снижена, поверхность изъязвлена, с геморрагическими эрозиями. Обнаружены продольные язвы с чистым дном, кровоточащие при контакте.
ФКС: 24.03.2000. Эндоскопическая полипэктомия ч/з эндоскоп с помощью диатермической петли. Произведена полипэктомия полипа на 20 см. Полип извлечен и отправлен на гистологическое исследование. Проведена биопсия 2 фрагментов из окружающих полип тканей.
RRS : 10.04.2000. Тубус ректоскопа введен на 25 см., в дополнение к ранее выявленным изменениям со стороны слизистой: не больше 15-16 см. по передней стенке определяется кратеровидное изъязвление, при контакте кровоточит (1,5-2 см.). Т.о. следует предположить, что опухолевый очаг находится не выше указанного уровня, в связи с чем объем оперативного вмешательства возможно будет расширен до брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.
Предоперационный эпикриз.
На операцию подготовлен больной Машилов 73 лет. Переведен на 1 х.о. 18.03.2000 из больницы № 30, где находился с 06.03.2000 с подозрением на о.дизентерию(данных за последнюю не получено), с диагнозом кишечное кровотечение больной был госпитализирован в хирургический стационар. При обследовании выявлено, что у больного на 20 см от ануса имеет место быть полип на широком основании, который 24.04.2000 эндоскопически был удален и отправлен на гистологическое исследование ( ответ: аденокарцинома с начальными признаками инвазии). Кроме того на 15 см от ануса определяется кратеровидное, кровоточащее при контакте, изъязвление.
Таким образом у больного имеет место быть рак верхней трети прямой кишки. Данных за отдаленные метастазы не выявлено.
Планируется выполнить переднюю резекцию прямой кишки. О возможности формирования колостомы больной предупрежден. Противопоказаний нет. Одногруппная кровь ОПК заказана.
13.04.2000
Операция № 174
Передняя резекция прямой кишки.
Начало 11.15
Окончание 15.00