Реферат: Желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, обтурационный холецистит
Биохимический анализ крови
| 05.09.08. | |
| Общий белок | 71 г/л |
| Альбумин | 63,1 % |
| Глобулины: | |
| - альфа1 | 2,0 % |
| - альфа2 | 7,3 % |
| - бета | 10,1 % |
| - гамма | 17,5 % |
| АСТ | 5,4 ед/л |
| АЛТ | 6,0 ед/л |
| Билирубин общий | 18,1 мкмоль/л |
| Глюкоза | 13, 2 ммоль/ л |
Заключение: в биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня глюкозы. У пациентки сахарный диабет.
8.09.08. Уровень глюкозы крови –12,2 ммоль/л
10.09.08. Уровень глюкозы крови –13,7 ммоль/л
15.09.08. Уровень глюкозы крови –11,9 ммоль/л
Анализ крови на ВИЧ и на RW (8.09.08): отрицательный
Исследования
Электрокардиография: 8.09.2008. Ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений составляет в среднем 70 ударов в минуту. Угол альфа равен 90 градусов – вертикальное положение оси сердца. Заключение: Отклонений от нормы не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости (5.09.2008):
Печень: размеры не увеличены, контуры ровные, края острые, ткань печени повышенной эхогенности. КВР правой доли 146 мм. КВР левой доли 67 мм. Сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена – 7мм. Паренхима печени диффузно уплотнена.
Желчный пузырь: изогнутой формы с перетяжкой в теле. Размеры увеличены 87*34мм. Стенки имеют трехслойную структуру, они деформированы спайками и утолщены до 7 мм. В полости желчного пузыря у шейки локализуется эхопозитивное образование размерами 12 мм с аккустической тенью. В жидкосном содержимом имеется большое количество эхопозитивных включений. Общий желчный проток не расширен, просвет свободен.
Поджелудочная железа: средних размеров, контуры ровные, ткань поджелудочной железы нормоэхогенная, структура с зонами уплотнений, вирсунгов проток не визуализируется.
Селезёнка: средних размеров, контуры ровные, ткань нормоэхогенная, структура не изменена.
Заключение: При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки жирового гепатоза печени, конкремента желчного пузыря, обострения калькулезного холецистита.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия.(06.09.08.): слизистая пищевода бледно-розового цвета, просвет пищевода не расширен, кардиальный жом функционирует, смыкается плотно, проходим. Желудок хорошо расправляется воздухом. Содержит жидкую слизь. Рельеф тела желудка обычный. Слизистая желудка слегка гиперемирована. Привратник округлой формы, смыкается ритмично. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки розовая, блестящая. Слизистая начала отдела двенадцатиперстной кишки розовая, блестящая.
Заключение: При проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии – патологии выявлено не было.
Дифференциальный диагноз
Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:
1) Острый аппендицит.
2) Острая кишечная непроходимость.
4) Острая непроходимость артерий брыжейки.
5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. 6) Почечная колика.
Клинический диагноз и его обоснование
Основное заболевание: желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, обтурационный, калькулезный холецистит
Осложнения: эмпиема желчного пузыря
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, ожирение I степени.
Диагноз поставлен на основании жалоб, объективного исследования больной, результатов лабораторных и инструментальных исследований.
Больная жалуется на тупые, ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, в правую лопатку. Боли усиливаются при перемене положения тела, при дыхании, кашле. Так же её беспокоит постоянная тошнота, частая рвота (1-2 раза в день периодически с 26.08.08.), сухость во рту, общая слабость. Бараева С.Х. заболела остро 26.08.08., когда внезапно появились интенсивные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область и в правую лопатку. Больную беспокоила сильная тошнота. В тот же день у неё дважды была рвота, вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Болевой синдром сохранялся в течение полутора недель с постепенным нарастанием интенсивности боли. 3.09.08. и 4.09.08. температура тела больной колебалась от 36,90 С до 37,30 С. Утром 5.09.08. боли в правом подреберье резко усилились, у больной была однократная рвота.
При осмотре: губы сухие, переход в слизистую часть губы выражен, язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный с обеих сторон, правильной формы, не вздут. Живот увеличен в объеме за счет значительного скопления подкожно-жировой клетчатки. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, при чем выявлено отставание во время дыхания правой половины живота от левой. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяется защитное напряжение мышц живота в зоне, соответствующей локализации желчного пузыря и в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правом верхнем квадранте живота. Так же положительны характерные для острого холецистита следующие симптомы: с. Мерфи, с. Ортнера, с. Мюсси-Георгиевского, с. Кера, с. Захарьина.
Диагноз ожирение 1 степени поставлен на основании объективного исследования больной. Вес 77 кг. Рост 160 кг. При осмотре выявлено, что масса тела на 28 % выше нормы.