Отчет по практике: Оказание социальной помощи клиентам

Образец медицинского заключения

Медицинское заключение

о нуждаемости в предоставлении социального обслуживания на дому и отсутствии противопоказаний

Ф. И. О. ________________________________________________

Дата, месяц и год рождения _________________________

Домашний адрес ____________________________________

Состояние здоровья: возможность к свободному передвижению,

самообслуживанию (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.08.2005 № 535)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Группа инвалидности ____________________________________

Консультации врачей-специалистов (по назначению участкового врача, врача общей практики)

___________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение участкового врача (терапевта, врача общей практики) о нуждаемости в обслуживании в отделении социального обслуживания на дому (специализированном отделении социально-медицинского обслуживания на дому) и отсутствии противопоказаний

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Главный врач поликлиники _______________ ___________________

( подпись) (расшифровка подписи)

Дата выдачи, печать

________________

Приложение Д

Образец акта обследования социально – бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании на дому

АКТ

обследования социально – бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании на дому