Реферат: Диффузный токсический зоб. История болезни
13.01.2010.
t – 36,8°С
ЧСС – 92/мин.
ЧД – 16/мин.
АД – 130/85
1300/85
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. Жалоб не предъявляет. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень у края рёберной дуги.
Щитовидная железа равномерно, диффузно увеличена до II степени, пальпируется на боковых поверхностях шеи, эластической консистенции, с ровной поверхностью, безболезненная. Лимфатические узлы шеи не пальпируются, кожа над ними не изменена.
Стул и диурез в норме.
Диагноз: Диффузно-токсический зоб II средней тяжести в стадии декомпенсации.
XIV. Эпикриз
Елена 55 лет, с 30.12.2009 по 13.01.2010 года находилась в эндокринологическом отделении ГБ № 5 на стационарном лечении. Поступила на плановую госпитализацию в связи с ухудшением состояния, с жалобами на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, чувство "кома" в горле при волнении, потливость, дрожание рук, постоянные сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего характера, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание, отёки ног.
Состояние при поступлении удовлетворительное, сознание ясное, пациентка возбуждена. Кожные покровы обычной окраски, тёплые, влажные на ощупь, в области голеней несколько пигментированы; голени, стопы, передняя брюшная стенка пастозны. Пульс повышенного напряжения и наполнения, ускоренный, Ps – 110 в минуту, АД – 160/70, частота пульса и показатели АД при изменении положения тела не меняются. Щитовидная железа равномерно, диффузно увеличена до II степени, пальпируется на боковых поверхностях шеи, эластической консистенции, с ровной поверхностью, безболезненная.
На основании жалоб, анамнеза, объективных данных и дополнительных методов исследования был поставлен клинический диагноз: Диффузно-токсический зоб II средней тяжести в стадии декомпенсации.
Больной были выполнены следующие методы исследования: анализ крови клинический, анализ мочи, сахар крови, МРП, кал на я/г, биохимический анализ крови, определение уровня гормонов щитовидной железы в крови, ЭКГ, УЗИ щитовидной железы.
Больная получила следующее лечение:
1. Тиотриозолин – 4,0 в/м – 1 раз в день 10 дней.
2. Витамин В12 – 0,5 в/м - 1 раз в день 10 дней.
3. Панангин - 10,0 развести физиологическим раствором 100мл - в/в через день – 5 раз.
4. Предуктал MR 1,0 по 1т. 2 раза в день.
5. Тирозол по 2т. 3 раза в день.
6. Анаприлин 0,04 по ½т. 3 раза в день.
7. Персен по 1т. 3 раза в день.
8. Ливонорм по 1т. 1 раз в день.
9. Пирозол по 1т. 4 раза в день.
10. Диетический стол №10.
Лечение эффективно. Пациентка отмечает улучшение состояния.
Рекомендовано дальнейшее диспансерное наблюдение и лечение в поликлинике у врача-эндокринолога по месту жительства.
XV. Рекомендации, прогноз