Реферат: Лакунарная ангина, средней степени тяжести с явлениями перитонзилита
Диагноз при поступлении: лакунарная ангина, средней степени тяжести с явлениями перитонзилита.
После проведенных исследований: общий анализ крови (ускорение СОЭ до 18 мм/ч), общий анализ мочи (без патологических отклонений) и отрицательный результат исследования мазков на BLпредварительный диагноз подтвержден.
Назначено лечение: -антибактериальная терапия
-дезинтоксикационная терапия (оральная)
-местное лечение: полоскание гипертоническим раствором и
растворами антисептиков
В настоящее время пациент отмечает улучшение состояния: головная боль не беспокоит, аппетит улучшился, сон нормализовался. Лечение по плану. Запланирована консультация физиотерапевта.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
11.09.2006г.
При осмотре больной предъявляет жалобы на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании; на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела (максимальная температура тела 39,6); на быструю утомляемость в течение дня возникающую после незначительной физической нагрузки; на нарушение сна (чуткий и тревожный сон); на общую слабость в течение дня и снижение аппетита.
Диагноз при поступлении: лакунарная ангина, средней степени тяжести с явлениями перитонзилита.
Объективно : состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.
Температура на момент осмотра 37,60 С.
Кожные покровы смуглые, умеренной влажности, эластичность кожи сохранена.
Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ритм дыхания правильный, чдд 17 в минуту.
Экскурсия грудной клетки 6 см.
При пальпации грудной клетки ригидности не выявлено.
Болезненности при пальпации межреберных промежутков нет.
Голосовое дрожание без патологических изменений с обеих сторон.
При сравнительной перкуссии легких с обеих сторон легочной звук.
Аускультативно везикулярное дыхание.
Сердечный горб и ограниченные выпячивания грудной клетки в области сердца не выявляются. Пульсации в области сердца нет. Видимая пульсация во внесердечной области отсутствует. Симптом кошачьего «мурлыканья» отсутствует.
Пульс на руках синхронный, дефицит пульса не определяется. Пульс ритмичный, умеренного напряжения, скорый, полный, средней силы.
Ps = 88 в минуту.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 7 см.
При аускультации: тоны приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Частота сердечных сокращений 88 в минуту.
Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.
Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, гнойный налет в лакунах, налет снимается шпателем, изъязвлений нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.
Язык на корне покрыт беловатым налетом, запах изо рта не определяется.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.