1. ФИО:

2. Возраст (год, месяц и день рождения ):

3. Пол мужской, женский

4. Национальность

5. Образование (начальное, незаконченное среднее, среднее, средне- специальное , незаконченное средне- специальное, высшее, незаконченное высшее)

6. Дата и время поступления в клинику:

7. Место работы Должность

8. Домашний адрес, телефон:

9. Диагноз при поступлении

10. Клинический диагноз (указать):

11.

Основное заболевание (Указать):

Осложнение основного заболевания (указать):

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Анестезии, парастезия

Аппетит потеря, сохранен, повышен, понижен, извращение вкуса, отсутствует, отвращение к пищи

Артериальное давление понижение, повышение, в норме

Бессоница

Беспокойство

Боли по характеру резкие,умеренные,тупые,постоянные, ноющие, приступообразные, сжимающие, режущие, тянущие, давящие, усиливающиеся при переедании, схваткообразные, периодичные, коликообразные, «кинжальные», поверхностные, колющие, сжимающие, покалывающие, по времени возникновения сразу после приема пищи, спустя несколько часов поле приема пищи, голодные боли, ночные боли Локализация за грудиной, мечевидного отростка, в межлопаточном пространстве, подложечной области, подреберье, по всему животу, правая подвздошная область, в эпигастрии, мезогастрии,в поястнице, пояснично-кресецовые, в костях, в области сердца, в грудной клетки, позвоночнике, тазобедренных костях, д вусторонние болевые ощущения в области поясницы, распространяющиеся по ходу мочеточников, боль в бедре соответствующей стороне, внизу живота, Иррадиация плечо, шея, левая половина грудной клетки, в спину, подложечную область в промежность, в половые органы, в задний проход, в половой член, по ходу семенного канатика, в пояснично-крестцовую область в левую лопатку, шею, левую руку, позвоночник Время появления, быстрота появления, сила (выраженность), условия возникновения связь с актом дыхания (усиливаются, не связаны, усиливаются при глубоком дыхании), связь с кашлем (указать), связь с положением тела указать), связь с (повреждением кожи, межреберных нервов, мышц, ребер, плевры), связь возникновения (физическое напряжение, волнении, отрицательных эмоциях, кашель, прием пищи, характер пищи и т.д.), по интенсивности (интенсивные, не интенсивные, не меняет своей интенсивности), по продолжительности (Продолжительность (кратковременные, постоянные, не постоянные, длятся несколько часов, несколько дней, отдельные приступы, продолжительность болей от 3 до 5 минут, с выше 30 минут, несколько секунд) Усиление боли в конце полового акта, при мочеиспускании, при дефекации Возникновение боли в ночное время, при ходьбе, во время полового акта, по утрам, во время физического напряжения, при оргазме Купирование Купируются (после приема сосудорасширяющих средств, быстро исчезает после приема нитроглицирина, быстро исчезает после прекращения физической нагрузки) Боли появляются утреннее время, в дневное, в вечернее, ночное, постоянно

Боль в области сердца Локализация по середине грудины, по всей области сердца, за рукояткой грудины Условия возникновения физическое напряжение, эмоциональное перенапряжение, ходьба, появление в покое, во время сна, при воспалительных процессах, усиливаются при движении, усиливаются при кашле, после переохлаждения Характер слабые, острые, колющие, стреляющие, ноющие, давящие, тупые, чувство тяжести, сжатия за грудиной, несильные ноющие в области верхушки, необычно интенсивные, перибои в области сердца , замирание, остановки Продолжительность

Боль в суставах ноющая, тупые, периодические, внезапными, чрезвычайно интенсивными, раздирающими, появляются чаще во второй половине ночи, постепенно нарастающая, сильная не купируется обезболивающими, Связана с физической нагрузкой, Локализация дистальные межфаланговые суставы, суставы пальцев стоп, суставы пальцев кистей, Стойкость признаков воспаления множественное поражение суставов, симметричность поражения суставов, поражение суставов с вовлечением мелких суставов кистей, поражение суставов с вовлечением мелких суставов стоп Деформация сустава стойкое изменение формы сустава, деструкция суставных концов костей, развитие акилозов, повреждения мышечно-связочного аппарата и подвывихов, узлы Гебердена, узлы Бушара, Гиперемия кожи над пораженными суставами Повышение температуры над поврежденным суставом Ограничение подвижности сустава ограничение одного сустава, поражение 2-3 суставов, ограничение множества суставов Ограничение движения в суставах Отек По течению процесс подострый, острый, затяжной, хронический Поражение сухожильно-связочного аппарата суставов, суставных капсул, слизистых сумок, апоневрозов, мышечных.

Быстрая утомляемость

Вздутие кишечника

Возникновение одышки ( физическом напряжении, подъеме по лестнице, подъеме в гору, при быстрой хотьбе, при разговоре, после еды, во время хотьбы, в покое) указать причину

Выпячивание глаз

Высыпания на коже петихиальные, уртикарная

Головное боли, шум в ушах, шум в голове,

Головокружение

Давление в глазных яблоках

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--