Реферат: План медицинского осмотра больного

Походка обычная, атактическая, спастическая, гемипаритическая, штампующая, петушиная, утиная, отсутствует, нарушена (указать причину)

Ногти: форма нормальные, плоские, ложкообразные, в виде часовых стекол, окраска, наличие трофических нарушений тусклые, ломкие, крошащиеся, исчерченные, желтушной окраски

Концевые фаланги пальцев рук «барабанные палочки»

Окраска видимых слизистых цвет чистые влажность влажные сухие

Подкожно-жировой слой

Подкожная клетчатка

Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерная, умеренная, слабая, кахексия распределена равномерно по всему телу, не равномерно. Пастозность есть нет

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Пальпируются (подчелюстные, бедренные, Затылочные, околоушные, шейные, подбородочные, подключичные, локтевые) Увеличение : Увеличены, не увеличены, размер (указать), консистенция (указать), форма (овальная, бобовидная) не спаяны с окружающими тканями, спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации, болезненны при пальпации. Подвижные, не подвижные

Мышцы

Мышечная система развита умеренно, атрофия, снижение силы, снижение тонуса, гипотрофия, без патологии

Тонус мышц физиологический, повышен, снижен, дистонический, по типу «зубчатого колеса».

Мышечная сила указать баллы. Болезненность при пальпации в области шеи, грудной клетки, ключицы, плеча, предплечья, кисти, пальцев кисти, бедра, стопы, локтевого сустава, коленного сустава, кистевого сустава, голеностопного сустава, н/з, с/з, в/з.

уплотнения в мышцах наблюдаются, не наблюдаются, состояние мускулатуры без особенностей, атрофия мышц, гипертрофия, фибриллярные поддергивания, фасцикулярные поддергивания

Скелет

Деформация есть, нет, указать суставов (крупных, средних, мелких), чего. При пальпации костные образования имеются не имеются. При движении хруст определяется не определяется

конфигурация обычная, измененная, симметричные, не симметричные, болезненные, безболезненные. Кожные покровы над ними не изменены, изменены. Движения свободные, затрудненные. Объем активных и пассивных движений сохранен, не сохранен. Болевые ощущения есть, нет, хруст есть нет, крепитация при движениях отсутствует, присутствует.

Грудная клетка симметричная, не симметричная.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

реакция на окружающее адекватная, с негативизмом, негативная, вялый

Настроение хорошее, подавленное

психическое развитие соответствует возрасту, не соответствует возрасту

Эмоциональная сфера лабильность, плаксивость, торопливая речь, быстрая смена настроения

Черепно-мозговые нервы: Обоняние сохранено, отсутствует. Острота зрения на правый и левый глаз (указать). Цветоощущение в норме, отсутствие, ослабление. Глазные щели нормальной ширины, симметричные, в норме, узкая, широкая, зрачки равные, зрачки ассиметричные, диплопия, анизакория, стробизм, стробизм расходящейся, сужение, пучеглазие, западение глазного яблока. Движения глазных яблок в стороны, вверх, вниз сохранены в полном объеме, не сохранены. Зрачки Величина и равномерность зрачков (равновеликие, миоз, мидриаз, анизокория). Реакция зрачков на свет , прямая и содружественная, сохранена, выражена хорошо, не сохранена (указать нарушение).

Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка сохранена, не сохранена. Жевательная мускулатура без особенностей, указать нарушение. Патологии мимических мышц не выявлено, указать нарушение. Острота слуха в норме, нарушена. Глотание нормальное, затрудненное. Голос чистый, звонкий, хриплый, осипший, беззвучный.

Кожные рефлексы (брюшные) и сухожильные (коленные, ахилловы) в норме. Менингеальные симптомы отсутствуют, Брудзинского средний, регидность затылочных мышц, Кернега, Брудзинского верхний, Лессажа, Мендаля, Бехтерева, Брудзинского нижний

Координационные пробы: выполняет, не выполняет указать (пальценосовая, пяточно-коленная). В позе Ромберга устойчив. Дермографизм белый, красный, нестойкий, стойкий

Внешний осмотр глаз

Отделяемого нет, есть. Гиперемии конъюнктив наблюдается, не наблюдается, инъекции сосудов склер не наблюдается, наблюдается. Боли при движении глаз не отмечает, отмечает.

Внешний осмотр ушей

Отделяемого нет, есть (характер укать). Гиперемии кожи наружного слухового прохода не наблюдается, наблюдается.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Оценка физического развития ребенка (по таблицам сигмальных отклонений):Параметры	Фактические данные	Норма	s
1. Масса тела (г)	±9400
(фактические данные - норма)/9400 = -1,64s Масса тела по отношению к средней
2. Рост (см)	±9,1
(фактические данные- норма)/6,5 = -0,6s Рост указать .
3. Окр. гр. клетки (см)	±6,5
4. Окр. головы (окр.гр.кл.- кол.лет)
5. Окр. живота (см)

Заключение по физическому развитию:

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное, затрудненное. Болевые ощущения в области придаточных пазух присутствуют, отстутствуют, кровотечения есть, нет, выделения из носа : отсутствуют, есть. Обоняние сохранено, нарушено, отсутствуют. Голос чистый, звонкий, хриплый, осипший, беззвучный. Боли при разговоре и глотании есть, нет.

Тип грудной клетки астеническая, нормостеническая, гиперстеническая, эмфизематозная, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, паралитическая? Увеличение объема одной половины грудной клетке (правая, левая), уменьшение объема одной половины грудной клетки (правой, левой).

Диаметр грудной клетки указать

Дыхание везикулярное, усиление, ослабление, жесткое, прерывистое, саккадированное, бронхиальное, ларинготрахеальное, амфорическое, с металлическим оттенком, стенотическое дыхание, везикулобронхиальное, клокочущее

Над-подключичные ямки выражены, не выражены